谈膝关节疼痛：股内斜肌的作用
这边文章将要探讨VMO 这一条肌肉，与膝关节伤害的爱恨情仇
许多膝关节伤害会提及VMO 股内斜肌
例如PFPS 、前十字韧带损伤后的股四头萎缩、髌骨外翻、髌骨下表面软骨软化等
PFPS是髌骨与股骨疼痛症候群，
髌骨位在股骨、胫骨上 (大腿与小腿骨上)，当膝盖弯曲与伸直，髌骨会在一定的轨迹 (tracking) 上滑动，如果周边的肌肉、筋膜张力改变，造成髌骨的轨迹改变，可能造成与周边的组织摩擦，进而产生疼痛，常见是在外侧产生摩擦。并且产生髌骨外翻，以及髌骨下表面的软骨软化症。
髌骨外侧的肌肉 (股四头外侧)，跟VMO股内斜肌的肌肉力量不均衡，以及活化的时序 (timing) 问题 (有时的问题是，并非VMO没有力气，而是比较晚活化收缩，而外侧活化比较多、快)，都是很常见在探讨PFPS这个伤害时会进一步探究的。
除此之外，前十字韧带损伤之后的股四头肌萎缩，也时常发现这一块肌肉 (VMO) 萎缩地很严重，进而导致主动的膝关节伸直受到影响 (这又是另一个议题)
由此可见，VMO这条肌肉与膝盖的伤害很有关联
VMO的位置位在股四头肌的内侧，往下连接到胫骨粗隆上，有一部份的髌骨肌腱为VMO往下延伸的纤维 (内侧)
因此髌骨在关节活动的时候，其移动的轨迹与VMO有关系
常见发生伤害的情况是 :
内侧相较于外侧比较虚弱，一来是在外侧的肌肉群比较多，并且内侧一般锻炼比较少 (也有人认为是外侧的肌肉太过紧绷、张力太大)，此外有些研究指出VMO的活化顺序出了问题可能也会导致伤害
股四头肌外侧我们用VL来表示，而内侧则是VMO
有研究指出，在PFPS患者上的VMO:VL 时序不太一样，因为内侧活化比较慢，可能造成髌骨轨迹的位置不同，外侧容易受到太多的力量，髌骨往外拉，使得髌骨与股骨外侧的压力提升 (软骨磨损等)
有研究则指出，在离心运动之后 VMO : VL的活化时序可能会有差异，这可能也是在激烈运动、离心收缩后，膝关节活动可能产生疼痛的原因
上图的研究: 找了健康的受试者，进行离心收缩运动，发现在离心收缩运动后立即，以及运动过后的24与48小时之后都会产生VMO的延迟活化，但是正常的人不会产生VMO延迟的情况
A为运动前 B运动后立即 CD分别是24与48小时之后的情形
因此可以想像，若是内侧的肌肉力量不足 (外侧张力比较大，将髌骨往外拉)，或是VMO和VL的活化时序不同，都可能产生进一步的膝关节伤害
然而，有研究则没有发现VMO:VL活化时间点有差异 ，VMO的活化也无影响髌骨异常的活动轨迹
或是使用 Patellofemoral McConnell taping (贴扎) 对于相关伤害的帮助也有待更多证据来证明 (可能还是需要透过其他方式，例如软组织徒手按摩处理、肌肉力量训练...等多头进行)
若是VMO:VL活化timing的问题，那么我们针对VMO加强训练应该能够解决吧！ (但是正常人，正常情况下活化时序不会有问题，而有些研究发现PFPS的患者在VMO/VL的活化时序有问题，进而一部思考，在上述研究中发现正常人在离心收缩运动后，也会发现活化时序有问题，因此也可能是PFPS造成的疼痛，所以产生了时序上的问题，而不见得是时序先出问题，才让PFPS发生)
若要针对VMO做加强训练，也没有足够证据，以及方法能够孤立VMO进行训练
除此之外，研究发现在进行登阶运动的时候，PFPS的患者除了要关注VMO，在髋关节 (臀中肌的活化时序)可能也与正常人不同，因此在探讨PFPS等膝关节问题时，除了膝盖之外，也要从整体动作控制上去思考！
或许，臀中肌 (单脚支撑时，髋关节很重要的肌肉) 发生延迟活化 .... 告诉我们， PFPS 影响的不单单VMO的问题 EX: 臀中肌活化延迟 让 ITB(髂胫束，位于大腿外侧的组织) 过度活化 ， 并且连带产生 VL (整个外侧) 活化、张力过高，外侧压迫力量提升，导致疼痛产生，接著再导致内侧 VMO的延迟活化
然而，研究上可能有误差、个体差异、选用的实验参与者定义，加上产生伤害的问题可能比想像中更加复杂，这些都是可能影响结果的
(或许在收实验参与者的时候，定义为PFPS的参与者，但实际上还包含其他可能影响膝盖伤害的问题)
关于VMO...
能否被孤立训练、活化
是否因VMO:VL活化时序产生PFPS
仍为有待研究，有争议性的议题
但若是遇到相关的问题
多数情况 : 内侧比较虚弱，是比较能够肯定的
针对这个问题，能够参考以下方式:
1.进行大腿内侧的肌肉力量训练，例如后脚抬高蹲 (加强最后角度膝盖伸直，因能在最后伸直角度锻炼到较多的VMO)，若是这个动作不太会操作，初阶一些也可以使用器械的腿部推机器 (leg press) 进行单脚推的训练，此外也能够进行小角度膝关节伸直 (leg extension ) 但这个动作比较容易产生膝盖的剪力 (需要近一步考量)，
可以在后脚抬高蹲的动作，强调前脚的最后膝盖伸直角度训练
2.使用相扑硬举也可以训练到比较多内侧
3.以上动作为比较进阶的，如果发现活化的时序可能出问题也可以使用比较初阶的动作，例如等长收缩的直膝抬腿 (髋关节外转，可能比动态的能够让内侧活化) 、膝盖夹球 (进行桥式) 、在进行膝盖夹球的深蹲，并且尝试使用雷可贴布或是肌内效贴布，诱发内侧肌肉收缩，或是改善髌骨滑动的轨迹
，甚至也能尝试用电刺激来诱发内侧肌肉收缩
上图用来修正髌骨轨迹的贴布及其贴法示意图
4.单纯使用贴扎效果可能不彰，对于症状严重者，在训练时透过贴扎与上述初阶的训练，或许能让效果提升
5.除了针对内侧进行训练，外侧的肌肉若张力过大，肌肉太过紧绷，也能透过手法进行放松，并且加上以上训练，来改善问题
6.除了膝关节之外，在评估膝盖疼痛，需要连同髋关节、脚踝关节等一同进行姿势控制的评估及
讲了这么多，
究竟，这是VMO无情的没力… 还是活化的时序在作祟‧‧‧‧ 又或者髋、膝、踝的因果循环...
看起来还有很多细节等著研究去发现阿....
参考资料:
https://www.thestudentphysicaltherapist.com/research-articles/can-you-isolate-the-vmo
Patellofemoral pain syndrome alters neuromuscular control and kinetics during
stair ambulation.Naoko Aminaka ⇑, Brian G. Pietrosimone, Charles W. Armstrong, Andrew Meszaros, Phillip A. Gribble
Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome L. Cavazzuti, A. Merlo, F. Orlandi, I. Campanini
Delayed onset of vastii muscle activity in response to rapid postural perturbations following eccentric exercise: a mechanism that underpins knee pain after eccentric exercise?
Nosratollah Hedayatpour, Deborah Falla
The use of McConnell taping to correct abnormal biomechanics and muscle activation patterns in subjects with anterior knee pain: a systematic review
Dominique C Leibbrandt, Quinette A Louw
