吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案
吐酸病(胃食管反流病)诊疗方案
一、概述
胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，引起胃和（或）十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起食管黏膜的充血、水肿、糜烂和纤维化等病变。本病以反酸、烧心、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间歇吞咽困难等为其主要症状，多数患者可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等并存。胃食管反流病可分为三种类型，非糜烂性反流病、糜烂性食管炎(也称反流性食管炎)和Barrett食管。在中医上，本病属于 “吐酸”、“食管瘅”、“胸痞”等范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。
目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。
2．西医诊断标准
参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（2006年，三亚）。
(1)临床症状
当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或反流，则能明确诊断。
(2)内镜检查
内镜检查可明确有无反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)。
RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。
A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；
B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；
C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于7 5％的食管周径；
D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。
BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。
(二)证候诊断
1.肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。
2.胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。
3.中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。
4.气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。
5.瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，暖气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.肝胃郁热证
治法：疏肝泄热，和胃降逆
方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
2.胆热犯胃证
治法：清化胆热，降气和胃。
方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
3.中虚气逆证
治法：健脾和胃，疏肝降逆。
方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
4.气郁痰阻证
治法：开郁化痰，降气和胃。
方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
5.瘀血阻络证
治法：活血化瘀，行气通络。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(二)其他疗法
根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。
1.针灸：穴位取足三里、中脘，依次施针补泻，必要时加灸。
2.穴位注射： 足三里方法选用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升，每2日1次，3次为1疗程。
3.灸法：
穴位：中脘，足三里，神阙，气海，关元。
方法：艾条温和灸或雀啄炙，每次30min，关元可施行艾炷隔姜灸，神阙宜隔盐灸，每次每穴5-7壮，每日1次，适于胃寒、脾气虚。
4.外治法：磁贴穴位覆贴。
(三)预防调摄
1.情志调摄
胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。
2．饮食宜忌
(1)对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。
(2)减少高脂肪膳食的摄入。
(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。
(4)禁烟、酒。长期大量摄入酒精。
(5)避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。
3．用药指导
避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。
4．起居调摄
(1)由于反流易发生在夜间，睡眠时应擡高床头15—20cm。
(2)睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。
(3)每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。
四、难点分析及解题思路
难点之一：本病易复发。本病经治疗后可暂治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易复发。如何防治本病的复发，成为本病的最大难点。理想的治疗是从根本上恢复食管和胃的动力，达到治病求本目的。中医药在这方面具有优越性。西医学目前已观察到强力抑酸对胃排空及胆囊动力有抑制作用，在顽固的重度胃食管反流病患者长期予以质子泵抑制剂，但完全抑酸对胃动力及胃内细菌增生有影响，不宜长期使用。因此目前最理想的治疗是通过中医学的辨证施治来改善胃食管的动力。本病中医的病因病机关键是气机升降失调，胃气上逆。故适当选择疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐渐改善LES的动力，达到根治的目的。
难点之二：风、痨、鼓、膈是中医四大顽证，故属于“膈”的胃食管反流病中医治疗也较棘手。解题思路：其一，不能见炎消炎，一味使用清热之品，应强调辨证施治。治疗上紧抓脾虚、肝郁气滞、脾胃不和的病机关键，着重调理脾胃、疏肝解郁，注意调摄患者情志。其二，在抑制胃内容物反流时。可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煅瓦楞、海螵蛸、白及等。胸膈不畅，可用威灵仙、鹅管石畅膈。
五、疗效评价
(一)评价标准
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行评价。
1．疗效评价标准
(1)主要症状(反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状)的记录与评价。
显效：原有症状消失。
有效：原有症状改善2级者。
进步：原有症状改善1级者。
无效：原有症状无改善或原症状加重。
(2)主要症状综合疗效评定标准
痊愈：症状消失。
显效：症状改善百分率≥80％。
进步：50％≤症状改善百分率<80％。
无效：症状改善百分率<50％。
恶化：症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2.证候疗效评定标准
痊愈：反流症状消失，症状积分减少≥95％。
显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，症状积分减少≥70％。
有效：反流症状未消失，但较以前减轻，症状积分减少≥30％。
无效：反流症状未消失，程度未减轻，症状积分减少不足30％。
3．胃镜疗效判定标准
痊愈：内镜下食管粘膜正常。
显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分。
有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分。
无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。
声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑：竹叶
审核：虫哥
