吐酸病（胃食管反流病）診療方案
吐酸病(胃食管反流病)診療方案
一、概述
胃食管反流病（GERD）是指由於食管下端括約肌（LES）功能失調，或幽門括約肌的關閉功能不全，引起胃和（或）十二指腸的內容物非一過性地反流入食管，經過長期、反覆的刺激而引起食管黏膜的充血、水腫、糜爛和纖維化等病變。本病以反酸、燒心、胸骨後或心窩部燒灼樣疼痛及間歇吞嚥困難等爲其主要症狀，多數患者可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等並存。胃食管反流病可分爲三種類型，非糜爛性反流病、糜爛性食管炎(也稱反流性食管炎)和Barrett食管。在中醫上，本病屬於 “吐酸”、“食管癉”、“胸痞”等範疇。
二、診斷
(一)疾病診斷
1．中醫診斷標準
參照2009年中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療共識意見》。
目前胃食管反流病尚無對應固定中醫病名。根據主證歸屬於“吐酸”、“食管癉”等範疇。
2．西醫診斷標準
參照中華醫學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組《中國胃食管反流病共識意見》（2006年，三亞）。
(1)臨牀症狀
當患者出現包括反酸、燒心、胸骨後疼痛或不適、噯氣等典型症狀，或同時出現咽喉不適、咳嗽等食管外症狀時，可考慮爲胃食管反流病。如能證實存在食管黏膜炎症和/或反流，則能明確診斷。
(2)內鏡檢查
內鏡檢查可明確有無反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)。
RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。
A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小於5mm；
B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大於5mm，但破損間無融合現象；
C級：超過2個皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小於7 5％的食管周徑；
D級：黏膜破損相互融合範圍累積至少75％的食管周徑。
BE的診斷主要根據內鏡檢查和食管黏膜活檢，當內鏡檢查發現食管遠端有明顯的柱狀上皮化生並得到病理學檢查證實時，即可診斷爲BE。
(二)證候診斷
1.肝胃鬱熱證：燒心，反酸、胸骨後灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，心煩易怒，嘈雜易飢，舌紅苔黃，脈弦。
2.膽熱犯胃證：口苦咽乾，燒心，脘脅脹痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易飢，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
3.中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，噯氣反流，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食慾不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細弱。
4.氣鬱痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞嚥困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。
5.瘀血阻絡證：胸骨後灼痛或刺痛，後背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，暖氣，胃脘隱痛，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。
以上主症必備，加次症兩項以上即可診斷。
三、治療方案
(一)辨證選擇口服中藥湯劑
1.肝胃鬱熱證
治法：疏肝泄熱，和胃降逆
方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山梔、旋覆花、代赭石、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
2.膽熱犯胃證
治法：清化膽熱，降氣和胃。
方藥：柴芩溫膽湯加減。柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、枳實、竹茹、旋覆花、代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3.中虛氣逆證
治法：健脾和胃，疏肝降逆。
方藥：六君子湯合四逆散加減。黨蔘、白朮、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生薑。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
4.氣鬱痰阻證
治法：開鬱化痰，降氣和胃。
方藥：旋覆代赭湯合半夏厚朴湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半夏、厚朴、枳殼、茯苓、川芎、香附、陳皮、砂仁、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
5.瘀血阻絡證
治法：活血化瘀，行氣通絡。
方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
(二)其他療法
根據病情，選擇應用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經重灸、穴位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。
1.鍼灸：穴位取足三裏、中脘，依次施針補瀉，必要時加灸。
2.穴位注射： 足三裏方法選用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升，每2日1次，3次爲1療程。
3.灸法：
穴位：中脘，足三裏，神闕，氣海，關元。
方法：艾條溫和灸或雀啄炙，每次30min，關元可施行艾炷隔姜灸，神闕宜隔鹽灸，每次每穴5-7壯，每日1次，適於胃寒、脾氣虛。
4.外治法：磁貼穴位覆貼。
(三)預防調攝
1.情志調攝
胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣鬱結之象，所以保持心情舒暢尤爲重要，宜疏導患者，修養積極樂觀的心態，及時調節好心情，以利疾病早日康復。
2．飲食宜忌
(1)對於肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養，儘快減輕體重。
(2)減少高脂肪膳食的攝入。
(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。
(4)禁菸、酒。長期大量攝入酒精。
(5)避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症狀加重，導致病情反覆。
3．用藥指導
避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。
4．起居調攝
(1)由於反流易發生在夜間，睡眠時應擡高牀頭15—20cm。
(2)睡前不進食，晚餐與入睡的間隔應拉長，不得少於3小時，以減少夜間食物刺激泌酸。
(3)每餐後讓病人處於直立位或餐後散步，藉助重力促進食物排空，避免劇烈運動。
四、難點分析及解題思路
難點之一：本病易復發。本病經治療後可暫治癒，但由於引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易復發。如何防治本病的復發，成爲本病的最大難點。理想的治療是從根本上恢復食管和胃的動力，達到治病求本目的。中醫藥在這方面具有優越性。西醫學目前已觀察到強力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，在頑固的重度胃食管反流病患者長期予以質子泵抑制劑，但完全抑酸對胃動力及胃內細菌增生有影響，不宜長期使用。因此目前最理想的治療是通過中醫學的辨證施治來改善胃食管的動力。本病中醫的病因病機關鍵是氣機升降失調，胃氣上逆。故適當選擇疏肝解鬱、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐漸改善LES的動力，達到根治的目的。
難點之二：風、癆、鼓、膈是中醫四大頑證，故屬於“膈”的胃食管反流病中醫治療也較棘手。解題思路：其一，不能見炎消炎，一味使用清熱之品，應強調辨證施治。治療上緊抓脾虛、肝鬱氣滯、脾胃不和的病機關鍵，着重調理脾胃、疏肝解鬱，注意調攝患者情志。其二，在抑制胃內容物反流時。可用旋覆花、代赭石，並配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨後疼痛，在於抑制胃酸。可重用煅瓦楞、海螵蛸、白及等。胸膈不暢，可用威靈仙、鵝管石暢膈。
五、療效評價
(一)評價標準
參照2009年中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療共識意見》進行評價。
1．療效評價標準
(1)主要症狀(反酸、燒心、胸骨後疼痛或不適、噯氣反流等典型反流症狀)的記錄與評價。
顯效：原有症狀消失。
有效：原有症狀改善2級者。
進步：原有症狀改善1級者。
無效：原有症狀無改善或原症狀加重。
(2)主要症狀綜合療效評定標準
痊癒：症狀消失。
顯效：症狀改善百分率≥80％。
進步：50％≤症狀改善百分率<80％。
無效：症狀改善百分率<50％。
惡化：症狀改善百分率負值。
痊癒和顯效病例數計算總有效率。
2.證候療效評定標準
痊癒：反流症狀消失，症狀積分減少≥95％。
顯效：反流症狀基本消失，雖偶有症狀但很快消失，症狀積分減少≥70％。
有效：反流症狀未消失，但較以前減輕，症狀積分減少≥30％。
無效：反流症狀未消失，程度未減輕，症狀積分減少不足30％。
3．胃鏡療效判定標準
痊癒：內鏡下食管粘膜正常。
顯效：胃鏡下炎症未消失，治療前後積分差爲2分。
有效：胃鏡下炎症未消失，治療前後積分差爲1分。
無效：胃鏡下炎症未消失，治療前後積分差爲0分或爲負值。
聲明：內容來源於“中醫科常見病診療規範”。
編輯：竹葉
審覈：蟲哥
