从进医院、做手术到出院,最快可以有多快?
有一种手术叫做「日间手术」。
1905年,当时的苏格兰格拉斯哥儿童医院一名医生首开日间手术之先河。
英国是医疗福利国家,全民医保,费用主要由政府来出。随之而来的是,由于床位紧张,患者做手术要排队,等待时间超过1个月是常有的事。
很多公立医院平均每天排队等待住院做手术的患者多达数千人。
此后几十年内,英国、美国逐渐尝到日间手术的甜头。在英国,1989年日间手术占比只有15%,到2003年已经上升到70%。在美国,日间手术占择期手术比例从1985年的34%上升到1994年到61%。
2001年前后,日间手术传入中国。北京、上海、成都等城市的一些医疗机构首「吃螃蟹」。虽然早期探索者寥寥,但促进了日间手术在中国落地生根。
这些早期「吃螃蟹」者多为医院自发行为。推广的动力,不在医生,不在卫生主管部门,而在医院管理者。
当时,全国各地公立医院人满为患,迎来了市场发展红利期,医院扩建扩张势头迅猛。但并不是所有医院都能筹得大笔资金,或者政策允许新建病区、增加床位,许多地方对医院规模扩张一直严格控制。
有聪明的公立医院管理者算了一笔账,原有的手术室专门留几间做日间手术,成本不高,原本要住院几天的手术,24小时之内入院出院,床位周转率立马提高。一年下来,能间接给医院增加三分之一的病床,还多挣了钱。算清楚了这笔账,管理者一拍桌子:「做」。
有业内人士回忆,比如华西医院此前的掌舵者石应康就极富前瞻性,曾一挥手,指了指医院附近的一处旧房,「拆了,就在那儿盖一个日间手术中心吧」。几年时间,华西医院就成了全国为数不多的拥有独立日间手术中心的医院。
但是,大部分公立医院受限于政策不明朗等,并不看好日间手术。有院长反问,一个白内障住院手术,本来患者可以走住院报销,改为日间手术不住院了,患者还得增加自费比例,患者还会愿意来吗?
仁济医院日间手术量已经占到全院总手术量的40%。
最早尝试日间手术的医院都有一个共性,医生已经能非常熟练地做微创手术。日间手术能够做起来的重要原因之一,就在于医疗新技术的发展,比如利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行手术,这样的微创手术恰恰能够减少病人的创伤,手术恢复时间大大缩短。
没有独立手术室,没有独立病房,2002年,上海交通大学医学院附属仁济医院(下称「仁济医院」)管理者要求医院西院区每个科室拿出3个病房作为日间手术专用病房。也就是说,以科室为平台,普通患者和日间手术患者混合收治,分开管理。
仁济医院以泌尿外科微创水平著名。2005年9月,该院决定在泌尿外科率先试点,选取了以腔镜为主的10余个病种做为日间手术,如腹腔镜胆囊切除、疝修补术、喉部息肉切除等。
起初,医生的积极性并不高。当时的医务处处长张继东「摸著石头过河」,提出将日间手术作为医生绩效考核的一部分。「如果日间手术的手术费是1000元,500元给医生。」
让张继东意想不到的是,一批院里的年轻医生在庞大的日间手术量中迅速成长。「过去做手术,都是大医生带著副主任医生、住院医生;现在分成三组:大医生带著副主任医生,副主任医生带著进修医生,主治医生带著轮转医生就去开刀了。本来是一组人马,现在是三组人马。」
2018年,与美国泌尿外科排名第一的克利夫兰医学中心相比,泌尿外科专科医生数量处于劣势的仁济医院,泌尿外科手术量达到11752例,比克利夫兰的6307例将近翻了一番,平均住院日期还比克利夫兰少了1.6天。
实际上,基于新技术和新器械的手术方式,日间手术在某种程度上还降低了手术感染风险,安全性更强。
过去男性前列腺穿刺活检的手术方式是经直肠途径,感染并发症更高,达到6.3%。相比之下,日间手术使用的手术方式是经会阴途径,这是通过新技术MRI融合超声引导进行的,更契合前列腺局部治疗。仁济医院统计后发现,经会阴途径的手术方式做了1568例,当日出院率达到99.3%,并发症发生率只有1.4%。
几年后,要做日间手术的患者越来越多,如何有效安排日间手术成了一个棘手的问题。
为何不模拟公共平台飞机场值机系统做一套日间手术管理系统?张继东很快想到了办法,患者预约手术床位不固定,完全开放,先到先得。日间病房床位是自动分配的,系统会直接显示床位信息以及手术信息,不需要人工干预或者人工分配。
目前,仁济医院的日间手术床位有93张,将日间手术逐步转变为「集中模式」。日间手术病房收治泌尿外科、眼科、生殖医学科等13个科室的患者,纳入日间手术的术种也高达253种。2016年,仁济医院的日间手术量达到30855例,占全院总手术量的40%。「应该说,这个规模无论在上海还是全国,都是最大的。「张继东说。
日间手术被视为提高医院效率的核心指标
此后,越来越多的医院加入了日间手术行列,也尝到了甜头,形成了各地独特的经验和做法。
2013年,原国家卫计委卫生发展研究中心牵头成立了中国日间手术合作联盟,这是国内第一个日间手术的行业联盟。联盟在国际共识的基础上制定了相应的中国标准。首批联盟成员有8家医院,大多是上述早期「吃螃蟹者」。
但不是所有的住院手术方式都能成为这条手术流水线的一员。
2015年,中国日间手术合作联盟公布首批56个日间手术推荐术种,包括消化、骨科、眼科等9个学科。从分类上看,消化系统15个,骨科10个,男性生殖7个,眼科6个,耳鼻喉科5个,泌尿系统5个,内分泌4个,妇科2个,口腔2个。
这些被推荐的术种都是诊断明确单一、临床路径清晰和风险可控的中小型择期手术。
比如,赵云所做的白内障手术,手术临床路径是清晰的,其主要的手术方式为白内障超声乳化联合人工晶体植入术。