记者黄以敬、林惠琴／专访

健保总额明年正式破七千亿，达逾七一三九亿元，若以每年成长逾四％推算，十年内就将破兆，但收入减少，今年估有二百六十亿收支短绌，赤字更将逐年扩大；面对健保保费将有调涨压力，健保署长李伯璋强调，目前首要减少浪费，滥用医疗检验、药品资源减少给付，相对地要让医疗更有品质，要求大医院减门诊二％后，十一月起地区医院加开周末门诊，让「民众有感」就医便利、强化分级医疗，另除每年六十亿调高急重症给付外，本月底将协商调整手术不合理给付，要让「医护有感」，钱更用在刀口上。

健保总额明年破7千亿 10年内将破兆

●小病跑大医院、大医院一床难求等是医疗长期陈疴；七月起首开先例要求大医院减门诊二％、落实分级医疗，成效如何？

答：据转诊统计，今年一至八月较去年同期，医学中心就医占率从十一．七％减至十．七％，区域医院从十五．四％降至十五．一％；而地区医院则由十．○八％增至十．二％，基层诊所由六十三．三％增至六十三．九％，分级医疗成效扩大。

新制执行两个月来，须减量七十一家区域医院已五十％、三十八家达标，十九家医学中心也有八家达标，预计第三季结算后，将就未减量二％的医院扣减给付。

门诊减量2％ 区域医院5成达标

分级医疗不是要让医院少看病少赚钱，但过去常被批评血汗医院，加上明年住院医师纳入劳基法等大环境改变，所有医院也均体认需顾及人力成本及医疗品质，医疗须分级分工。

以往对向下转诊多有疑难的医学中心，就多已结合邻近基层院所组成垂直联盟，积极推动分级医疗，例如台大医院有「星月计划」、长庚体系有「雁行计划」等。

基层诊所期待依健保法规定，门诊患者未经转诊至地区医院、区域医院或医学中心就医，应自负三十％、四十％或五十％医疗费用，但提高民众部分负担是最后手段，目前要先透过门诊减量等措施让医学中心等四级医疗院所更落实分工。

●规划哪些新措施更扩大分级医疗？

答：民众多选择到医学中心、区域医院等就医，地区医院从七百多家减到三百多家，医院管理就须与时俱进、找到新生机。

在大医院人力工时调整、诊所为求生活品质而周末减少看诊之际，据医师公会调查，今年一至八月，西医诊所周六平均看诊率仍有八十一．六％，周日则有二十．一％。

民众生病不会选时间，健保署与地区医院取得共识，十一月起，地区医院决议串连在周六、日开诊，有利民众就近看病，就会是地区医院转型新生好机会。

健保署也将提高假日诊察费，周六每看一名病患增给付一百点、周日增一百五十点，年轻医师可有更多机会接触病人。

但分级医疗常遇一大挑战是民众对基层医疗较缺信心，地区医院及诊所将会与台大、长庚等全国七十五处垂直体系联盟合作，除了病历、检验等资讯共享，大病可更快优先转诊到医学中心，甚至大医院名医也可到地区医院看诊或开刀，民众就近就医的品质一定提升。

云端共享资讯 避免重复检验及用药

●明年医师陆续纳入劳基法调整工时，促成大小医院更体认医疗需分级分工；但健保负担也恐更重，财务更开源节流？

答：目前健保还有两千多亿安全准备金，三年后才会考虑调整保费的必要性。当前首要努力节流、减少医疗浪费。

一再被诟病重复检验及用药，健保署大力推动云端检验与药历资讯共享，今年更增二十四小时上传电脑断层扫描、核磁共振、超音波、Ｘ光等影像报告。迄今已逾二万五○六三家院所、六万多医事人员使用系统（使用率医院一百％、西医诊所九十六％、中医诊所九十％、药局九十％），总查询病人人次逾五亿、查询率逾八十三％，亦即每百万健保就医人次有八成三查阅以免重复。

以最常重复开药的降血压、降血脂、降血糖、思觉失调、抗忧郁及安眠镇静等六种药物，一○六年就比一○三年重复率减少一半、省下三．四亿药费支出。去年下半年电脑断层、抽血检查等二十类检验也较往年同期减近四百八十万次、省了十二亿。

统计也发现，民众接受电脑断层扫描、磁振造影后，三十日内未回诊看报告，还到其他医院做相同检查，去年浪费近十七亿；已规划相关患者一个月内若重复检查，提供第二次检查的医院将不给付。

相对地，医药给付要更用在刀口上，减少后续医疗。例如全台每年廿五万人饱受带状疱疹（皮蛇）之苦，现仅六万名患者符合健保给付抗病毒药物标准，正研拟放宽给付条件，让更多人提前获治疗，以免拖到严重神经痛就医，长期可减更多医疗支出。

又如国内八万多名洗肾病人，每年相关医疗市场逾六百多亿；但洗肾五年存活率二十多％，换肾可近九十％，对病人减少痛苦及医疗资源节省都更有利，因此也将扩大奖励，盼医师鼓励洗肾病人换肾。

●减少医院门诊量等于减收入，又管制其重要财源「药费」及「检验费」，医院抱怨？医疗服务及品质恐下降？

答：未来有中国医大附医新竹分院、交大阳明医院、台大医院新竹生医园区分院等将陆续开张，大医院持续开办，但健保给付总额不会变，医院本身须更有效率去经营。

各级医疗院所看诊人次已趋饱和，国人平均一年就医看诊十五次，远远高于ＯＥＣＤ国家平均的五至六次；但合理门诊量要调整，例如医学中心应五十五％致力重大疾病手术、四十五％在门诊，目前却是五十五％在门诊，还需彻底调整。

细看健保总额支出增加，其实医师看病人次已到顶点，而医师诊疗费占比下降、医护收入减少，医院反而越来越靠机器检验及开药赚钱、「检验费」及「药费」占比升高。

提高医疗给付 减少血汗、提升品质

就健保而言，减少医疗浪费的钱需用来更提升医疗品质，尤要提高医师诊疗价值及劳务所得；大医院门诊量减少，相对重大手术给付需调高，使大医院愿投入急重症治疗。

去年拨六十亿提高急重症给付，未来将稳定编列，接著则计划检讨手术不合理的给付，医疗给付都会逐步调整更合理化，减少医护血汗、医疗品质可更提升。

●估计健保总额十年内就会增达破一兆元，健保破产危机也难避免，过去十年历任卫生部长、署长，均宣示要进行「第三代健保」研究？「家户总所得」计费评估可行？

答：所幸健保现在还有有两千多亿安全准备金，但财务收支连动，每年支出总额成长若持续近五％，保费成长率四．五％，收入当然不敷出，有改革必要性；二代健保收取补充保费，某种程度就是对家户所得扩大收费，可惜一○五年调降保费费率，健保收支去年已短绌近百亿，今年更恐短缺两百亿，涨费及破产都是须面对的压力。

谈三代健保 须先克服家户所得黑数

健保改革应为部长政策权责，健保署原则上是幕僚及执行单位。「家户总所得」计费一直被各界讨论，初步了解，不仅劳动人口逐年减少，目前四分之一人口未申报所得，且家庭所得税收常因景气浮动而变化，这些黑数均是未来须先克服的问题，健保要谈第三代改革才能更稳定长久。

健保也将自明年纳入小学五年级国语文课程，希望从小教育全民珍惜医疗资源，共同确保健保永续。

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