在来访者已经有明确自杀计划的时候，心理咨询师应该怎么做？

声明：
我真的有一个朋友，不是钓鱼。选择匿名为她提问是为了保护我自己和我朋友的个人隐私，她现在精神状态很不好，没有精力为自己提问，我出于友情代劳。

背景：
我朋友14岁，重度抑郁，自杀多次（超过五次），在某地三甲精神专科医院接受药物治疗和心理咨询。
她的心理咨询师是精神专科医院心理门诊的医师，多次在其表露自杀念头和透露自杀计划的时候意欲转介，但因来访者反对转介并且激起强烈的被抛弃感而一直持续咨询。至今药物治疗和心理咨询已经持续一年有余，但最近一次评估显示情况未见明显好转。

从今年2月以来，朋友的病情有反复的迹象，近日她曾多次计划自杀。最近一次自杀是一周前，她计划吞服600片某种非处方药物（在此不放具体药名，以防有人模仿）自杀。在实施计划前她通过微信消息和微信电话试图联系咨询师，但由于时间是深夜，咨询师在休息，未果。事后朋友被紧急送去医院洗胃，目前已经平安出院，但由于此前多次吞药、长期服用精神科药物、熬夜、此次吞药剂量过大等原因，造成不可逆的肝肾损伤，有进展为肾衰竭的可能。
而她的咨询师即使在得知她已被送医之后，也未与她微信联系，没有任何安慰或者是共情的表示，只是希望她提供她家人的手机号码，因为咨询师之前一直都不清楚她的紧急联系人的联系方式。在得到她父母的手机号码后，电话联系她的父母，询问她是否存活。
此事对我朋友造成了严重的精神打击，她现在处于崩溃和再度自杀的边缘。她在与我的对话中表示：自杀当晚她先后向咨询师、危机干预热线、当地警方求助，但均未获得有效回应。咨询师置之不理，热线接线员质疑她「为什么吞药了还要去医院」，而警方则粗暴地挂掉电话。
经过这件事，她对「现实生活中的人」产生了极大的不信任感和敌对情绪，也对心理工作者产生了极大的愤怒，并且有深刻的无价值感和无意义感。这段时间她被打击到一直只能躺在床上，或者进行极少的活动，丧失了任何走出家门的精力。
作为她的朋友，我能做的只能是尽量陪伴她，但我对这件事本身保持相对中立和开放性的态度。而我和我朋友还想了解一下，面对她这种危机情况，咨询师应该怎么做？她的咨询师的做法是否合理？
此次提问并非引导知友攻击事件中任何一方，或出于某种目的钓鱼提问。因而在此，请各位理性而真诚地回答问题，尽量畅所欲言，我会将这个问题推给我的朋友，因为我们都希望获得知友们的高见。感谢您的理解和支持。

「自杀是一种复杂的个人行为，有时候甚至是社会行为，并受到社会、文化、政治、经济等各方面因素影响，绝不仅仅是所谓的「脆弱」，也不能简单地认为是心理障碍这样一些「疾病」导致的。对于每个个体的自杀，都要具体问题具体分析；而对于某一群人的自杀率则要从公共卫生和社会学层面进行讨论」。
——清流（简单心理认证.心理咨询师）

文｜简里里

一些方法 来帮助有自杀念头的人：

参与过几年的自杀危机干预工作。从理解自杀的角度，自杀有抑郁性的，也有精神病性的。细分的部分我们按下不谈，我来说一些基本的知识。

有自杀念头的人，相比被教育或是被告知什么，更需要的是其他人：

「看见并承认TA的痛苦。」

所以真正和一个有自杀念头的人相处，有以下几个需要做的事情：

直接询问TA的自杀念头：你是在考虑自杀吗？

初入行业的人常会担心：万一这个人本来没想自杀，结果我问了TA，TA忽然意识到自己还可以自杀怎么办？

不会的。

因为对于一个活的很开心的人，TA只会觉得你问他这个问题是你有毛病（而相比你有可能挽救一个人的生命，被人误认为有病是件多么微不足道的事情！）。

而对于有自杀念头的人，当TA听到这句话的时候，意味著：有人（有可能）看见了TA所经受的痛苦。这虽然不足够，但是有了被理解的可能性。

询问TA有没有自杀计划

成年人冲动自杀的发生率并不高（青少年的冲动自杀率相对更高一些），因为自杀是一件需要体力、智力、周全计划的一件事情。而很多重度抑郁症发作的人没有自杀行动，是因为生病期间体力和能力下降，使得他们无法规划或是实施自杀的行为。

所以绝多大数有自杀念头的人，当真的开始有自杀行动之前，一定会详细地考虑自杀计划。

当TA告诉你TA的计划的时候，请认真地听。有时候因为我们自己太害怕了，或者太焦虑了，我们会急于去告诉他我们在想什么（e.g.千万不要自杀啊，想想你的妻儿老小...上吊多疼啊，死得也很难看……etc）。

请认真地听

因为这个时候，他们看起来是在跟你讲他们的计划，其实在向你表达他们感受到的痛苦是如此之大，他们的绝望是如此之深刻，以至于常人所谓「应该关心」的事情都黯然失色。

而你认真地听，能够试图表达：

我听到你的痛苦，尽管不一定能够感同身受，但是我知道你的痛苦已经让你无法忍受。

绝对不要答应TA保密

重要的事情说三遍，在任何情况下，都请不要答应TA替TA保密，请告诉TA你会帮助TA联系专业的求助机构（但不会到处八卦！）。

我们在普通状态下，面对一个痛苦的人的求助：『我去意已绝，请千万不要告诉其他人，我不想他们担心，似乎很难拒绝。

但是，请一定（不含敌意地）拒绝TA：

我理解你的痛苦，但我很担心你的安全。我面对这样的状况也很紧张。我想我们需要一些专业的帮助。关乎你的生命安全，我会照顾你的隐私，但是我会联系你的家人，和专业机构。

你的拒绝，不一定足够，但是有可能能够为TA敞开一些求助的希望。

寻求专业机构的帮助

不同的阶段的人要寻找不同的专业机构：

只是有自杀念头的人。（其实很多人都曾经、或者正在有自杀的想法）建议TA寻找专业的心理帮助。可以去医院的抑郁门诊，也可以寻求专业的心理咨询师的帮助（高能插入硬广：来简单心理找咨询师）。

有自杀计划的人。请务必联系学校、工作单位、家人24小时看护。寻找专业的心理帮助，医院或者专业的心理咨询师。

已经在自杀边缘（开始实施计划）。联系家人（家人是最有可能知道线索的人）、联系公安局或者医院。请专门做危机干预的人来做干预。再日后进行转诊和心理帮助。

以上是在面对自杀危机情况下的基本原则。

附：国内危机干预机构的联系方式（欢迎补充）

回龙观医院北京心理危机研究与干预中心，24小时免费心理危机干预服务热线800-810-1117
北京红枫妇女热线：010-64033383，010-64073800（周一至周五9:00-18:00）
中科院心理所咨询志愿者热线： 010—64851106
青岛市危机干预中心热线心理危机干预热线 0532-85659516
南京自杀干预中心救助热线 16896123 工作时间全天24小时
杭州心理研究与干预中心救助热线（0571）85029595，工作时间全天24小时
武汉市精神卫生中心危机干预中心救助热线（027）8584666，工作时间每日晚6点30——9点30
重庆生命求助热线危机干预热线 023－66699199、666992999
重庆心理危机干预热线 023-65372255
广州市心理危机干预中心热线心理危机干预热线 020-81899120
深圳市心理危机研究中心热线电话 24小时心理危机干预热线 0755-25629459
上海外服心理援助中心自杀干预热线 021-51699291，工作时间:周一至周日 9:00-21:00

资料来源于：http://nature2000.blog.163.com/blog/static/104100389201042623456754/

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徐若航精神分析人本主义取向心理咨询师，个人执业中

谢邀@三个句号

看了描述让人觉得沉重，我自己也遇到过类似的情况，也出现过很多问题。

这类来访往往会让咨询师产生两种大方面的感受：

一种是会特别容易同情她——别人看到的是很多她让人麻烦的地方，咨询师能在痛苦中看到很多她本人想活下去的部分，在一段时间（或者更长）里好像自己就是这个人唯一能信任的人；一种是会让人特别容易变得冷漠——工作要求咨询师要能看到更全面的部分，这种冷静在高压下容易变成冷漠，看问题永远不和来访者站在一起。

不管是哪种，如果强度太高，咨询师也容易出现替代性的创伤反应，同时产生很强的无助和绝望感，并做出很多奇怪的事情——有的会在督导里觉得谁也不理解自己，谁也没办法理解这个来访者；有的会觉得自己是来访者唯一的拯救者，变得更喜欢参与来访者的生活，从而忽略来访者自身的愿望；有的在生活里遇到咨询相关的事情也会产生类似或者相反的反应……

这也是咨询师要做的一件重要的事：给自己和来访者寻找支持体系。让自己能在专业的设置下讨论自己的感受，同时观察自己的反应。我在学校的时候，有严重自杀风险的来访会被强制要求陪读，同时也会为了确保陪同的人（通常的父母）的心理健康，为陪同的人提供家庭治疗和个体咨询，需要服药的尽早找到医生，以及对应的心理治疗。

咨询开始的时候，要建立咨询契约：两个人的权利和责任，各种紧急情况要怎么处理之类的（我觉得咨询和处理危机的最好不是一个人比较好）。主要是为了能和来访者岌岌可危的活下去的愿望达成初步合作——100%确定自己不想活的人不会来咨询，也因为死亡比活著容易太多，咨询期间一般咨询师可以和来访者谈死亡以及相关的感受，但是要禁止人们去实施（这是自杀协议的一部分），也是为了能把那些失控的行动转化为可以讨论和管理的语言和感受。

咨询关系既不只是商业关系，也不同于亲人的关系，它是为了实现共同的目标而存在的——虽然能给人提供一些支持作用，也需要来访者自己有意愿为自己做点什么。所以，没有边界的咨询（比如让咨询师像亲人一样经常出现）对咨询师来说是危险而且徒劳的。虽然边界可能会在一些特别的时候被打破，但是它的存在也是咨询能有效进行的保障。

咨询期间，还有两件事比较关键：

一是恢复当事人的自主权，咨询的进程绝大多数由来访者自己主导，其他人可以提供协助，但是不能替当事人本人做决定。咨询师也要放下很多自己的预期，跟随来访者的节奏。

二是要更加主动，能主动发现两个人关系里的问题，并想办法修复；要阻止来访者主动把自己和别人置于危险之中，或者其他破坏咨询关系的行为——两边都是重建信任的关键，前者可能比较好理解，后者主要是为了给关系建立规则，也是日后来访者重建关系的必要成分。

看了描述让人觉得沉重，我自己也遇到过类似的情况，也出现过很多问题。

这类来访往往会让咨询师产生两种大方面的感受：

咨询期间，还有两件事比较关键：

我是国家二级心理咨询师，是全职从业者。上图是我的咨询协议关于保密的条款。也就是，当来访要自伤或伤人的时候，咨询师做这些：通知家属带来访去精神科并监护来访，或报警。

从自卑到自信有一条路，我陪你，活成你想要的样子！

微信：dmyxinli

读了您的描述心情沉重，感谢您对朋友的陪伴，对您的朋友非常重要。

其实没有一个专业的心理咨询师胆敢冒职业之风险随便在网上给人盲开「生命的处方」。咨询有伦理，有边界。咨询开始就要签知情同意书，紧急联系人是一开始就须告知的。只能说在来访有明确自杀意愿时，陪伴非常重要。这不是一个咨询师可以承受之重。建议联系当地专业的、资深的咨询师规律面询。同时通知其家人。必要时需报警。

1.咨询师转介是没有问题的，如果来访者一直不愿意转介，且有大量自杀行为的的话，咨询师可以选择停止咨询。因为这个时候，咨询对来访者的帮助已经微乎其微，来访者需要的是住院药物治疗。

2.咨询师需要预留来访者的紧急联系人号码，也需要在签协议时告知来访者，如果有明确的自杀行为，咨询师会打破保密原则，通知警察或者医院，将来访者送医。尽最大可能保证来访者的生命安全，是咨询的前提。