据2017 年世界卫生组织公布的数据显示,发达国家医疗失误中用药错误占比达18.3%。仅在美国,每天因用药错误至少造成1 人死亡,每年伤及约130 万人。那么中国情况又如何?近日,由合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组,联合中国药理学会药源性疾病学专业委...

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据2017 年世界卫生组织公布的数据显示,发达国家医疗失误中用药错误占比达18.3%。仅在美国,每天因用药错误至少造成1 人死亡,每年伤及约130 万人。那么中国情况又如何?近日,由合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组,联合中国药理学会药源性疾病学专业委员会发布的首份《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018)》给出了答案。

2018 年用药错误较2017 年增长12.03%

全国临床安全用药监测网自2012 年9 月上线至2018 年底,共收到用药错误报告40873 例。其中,2018 年共收到用药错误报告11761 例,较2017 年增长了12.03%。排在前10 位的省市依次为安徽、北京、广东、新疆、青海、广西、辽宁、山东、四川和福建,其中北京、安徽、广东、新疆、辽宁和青海连续3 年上报数量排在前10 位。

用药错误内容排在前10 位者分别是品种、数量、用量、适应证、给药频次、给药途径、溶媒、重复给药、规格、其他(主要为自动摆药机)。与2017 年比较,用药错误内容占比上升幅度前3 位者为给药途径、其他和适应证,升幅分别为2.25% 、1.95% 和1.41%。

涉及药品排在前10 位的依次为:0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、阿托伐他汀、美托洛尔、二甲双胍、氨氯地平、氯吡格雷、注射用头孢呋辛、阿司匹林,占用药错误总例数的16.03%。

服用、注射等用法错误较为常见

给药途径错误一旦发生后果严重,在2018 年给药途径错误涉及药品前10 位中,需要注意的有以下几种常用药:硝酸甘油片应为舌下含服,误为口服或口含;红霉素眼膏因感染需外用,误为眼内使用;注射用盐酸氨溴索需静脉注射,误为雾化吸入;前列地尔注射液需静脉注射或入小壶,误为大容量静脉滴注;盐酸吗啡注射液为皮下注射,误为肌内注射、皮试或其他。

另外,用药错误涉及的药品中,0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液的主要错误内容为溶媒;氯化钾注射液的主要错误内容为用量、配伍和溶媒;阿托伐他汀和美托洛尔的错误主要内容均为品种、数量和重复给药;二甲双胍主要错误内容为品种、数量和给药频次;氨氯地平的主要错误内容为品种、数量和相互作用;氯吡格雷的主要错误内容为品种、相互作用和重复给药;注射用头孢呋辛和阿司匹林的主要错误内容均为品种、数量和用量。

严重用药错误前三位:万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片

据悉,用药错误分A~I 级9级,其中A 级为第一层级(错误隐患),B~D 为第二层级(发生错误,但未造成伤害),E~H 级为第三层级(发生错误且造成伤害),I 级为第四层级(发生错误并致死)。三、四层级属于严重用药错误。

2018 年11761 例份报告中,严重用药错误共107 例,占0.91% ,均为第三层级;B 级比例最高为80.09%,其次是C 级。严重用药错误所涉及的药品排在前3 位的是盐酸万古霉素、头孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片。

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