據2017 年世界衛生組織公佈的數據顯示,發達國家醫療失誤中用藥錯誤佔比達18.3%。僅在美國,每天因用藥錯誤至少造成1 人死亡,每年傷及約130 萬人。那麼中國情況又如何?近日,由合理用藥國際網絡中國中心組臨牀安全用藥組,聯閤中國藥理學會藥源性疾病學專業委...

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據2017 年世界衛生組織公佈的數據顯示,發達國家醫療失誤中用藥錯誤佔比達18.3%。僅在美國,每天因用藥錯誤至少造成1 人死亡,每年傷及約130 萬人。那麼中國情況又如何?近日,由合理用藥國際網絡中國中心組臨牀安全用藥組,聯閤中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會發布的首份《全國臨牀安全用藥監測網臨牀安全用藥年度報告(2018)》給出了答案。

2018 年用藥錯誤較2017 年增長12.03%

全國臨牀安全用藥監測網自2012 年9 月上線至2018 年底,共收到用藥錯誤報告40873 例。其中,2018 年共收到用藥錯誤報告11761 例,較2017 年增長了12.03%。排在前10 位的省市依次爲安徽、北京、廣東、新疆、青海、廣西、遼寧、山東、四川和福建,其中北京、安徽、廣東、新疆、遼寧和青海連續3 年上報數量排在前10 位。

用藥錯誤內容排在前10 位者分別是品種、數量、用量、適應證、給藥頻次、給藥途徑、溶媒、重複給藥、規格、其他(主要爲自動擺藥機)。與2017 年比較,用藥錯誤內容佔比上升幅度前3 位者爲給藥途徑、其他和適應證,升幅分別爲2.25% 、1.95% 和1.41%。

涉及藥品排在前10 位的依次爲:0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、阿託伐他汀、美託洛爾、二甲雙胍、氨氯地平、氯吡格雷、注射用頭孢呋辛、阿司匹林,佔用藥錯誤總例數的16.03%。

服用、注射等用法錯誤較爲常見

給藥途徑錯誤一旦發生後果嚴重,在2018 年給藥途徑錯誤涉及藥品前10 位中,需要注意的有以下幾種常用藥:硝酸甘油片應爲舌下含服,誤爲口服或口含;紅黴素眼膏因感染需外用,誤爲眼內使用;注射用鹽酸氨溴索需靜脈注射,誤爲霧化吸入;前列地爾注射液需靜脈注射或入小壺,誤爲大容量靜脈滴注;鹽酸嗎啡注射液爲皮下注射,誤爲肌內注射、皮試或其他。

另外,用藥錯誤涉及的藥品中,0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液的主要錯誤內容爲溶媒;氯化鉀注射液的主要錯誤內容爲用量、配伍和溶媒;阿託伐他汀和美託洛爾的錯誤主要內容均爲品種、數量和重複給藥;二甲雙胍主要錯誤內容爲品種、數量和給藥頻次;氨氯地平的主要錯誤內容爲品種、數量和相互作用;氯吡格雷的主要錯誤內容爲品種、相互作用和重複給藥;注射用頭孢呋辛和阿司匹林的主要錯誤內容均爲品種、數量和用量。

嚴重用藥錯誤前三位:萬古黴素、頭孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片

據悉,用藥錯誤分A~I 級9級,其中A 級爲第一層級(錯誤隱患),B~D 爲第二層級(發生錯誤,但未造成傷害),E~H 級爲第三層級(發生錯誤且造成傷害),I 級爲第四層級(發生錯誤並致死)。三、四層級屬於嚴重用藥錯誤。

2018 年11761 例份報告中,嚴重用藥錯誤共107 例,佔0.91% ,均爲第三層級;B 級比例最高爲80.09%,其次是C 級。嚴重用藥錯誤所涉及的藥品排在前3 位的是鹽酸萬古黴素、頭孢哌酮舒巴坦和甲氨蝶呤片。

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