傷寒論的核心是辨陽氣津液的動向。

162條文：下之後，人體津液陽氣受損，不可再損傷津液陽氣，所以不能再用桂枝湯，這裡也隱含了不可用麻黃湯等更強的發汗藥，因為津液陽氣受損。

但仍然汗出而喘，無大熱，說明可能有輕度發熱，發熱汗出而喘，不是桂枝湯的那種表虛而汗出，那麼則為內熱逼迫津液外泄而喘。

內熱又可以辨別，這裡的無大熱，是和陽明發熱相鑒別，陽明熱，熱勢盛，汗也會多，熱若迫肺也可能會喘。

這個條文裡面，不光有前提，更是鑒別的警告。

所以，在排除掉 表虛而汗出喘、陽明熱汗喘後，最大的可能就是肺熱而喘，汗出。

此為肺內熱，可用麻杏石甘湯。

且不是麻杏石甘湯主之。

因為在溫病上，也有很多類似的情況，可以用溫病的方。

關鍵在於可與和麻黃，不一定必須用，最妙的是麻黃，既能發汗又能止汗，和酸棗仁一樣，失眠和嗜睡皆能治！

桂枝湯的核心藥物，兩味。這個問題要從氣機方向上考慮，桂枝的方向是平沖降逆，芍藥本身是個瀉藥，都是降的。下後，就是誤把氣機引向下，除了有太陰病腹滿而痛的情況出現，不會再用桂芍劑，這也是個不得已而為之，因勢利導而已。

然後為什麼要用麻杏甘石湯，現在這個病人的邪氣吧，經誤下，內陷卡在某一個部位，沒到太陰陽明那個程度。這時候機體有驅邪外出的表現，就是汗出而喘。但是這個人內陷的邪熱還是憋在裡面出不來，看起來身無大熱，其實他那個裡面熱得很。那麼這個時候就是石膏的用武之地，石膏解凝嘛，把堵路的東西拆開，內外一通就好了，張仲景用石膏肯定沒有表裡都熱的。麻杏劑，主要是針對喘的，它是一個宣肺的方向。不要太在乎汗出，現在藥物可選擇很多，比如蜜麻黃，或者紫蘇系列代替，後世方有這個治咳喘的杏蘇散，就是這個來的。基本可以說不會有太大影響，助推一把這個人也就好了。多說一點，這個汗出啊，人出汗本來就是為了散熱，俗說的那種石膏症大汗還大熱根本不會出現，就算出現了，這種情況也不是石膏症，身涼時間可以很短，不會沒有，不能忽略，這叫寒熱往來，溫病學對此論述很多。

這條在前面有相似文字，區別在於彼是「發汗後」，此是「下後」，說明這種發汗後和下後出現的變證原理近似

關於下後，前文還提到過下後不見氣沖症不可用桂枝湯，這裡再次提下後不可用，怎麼連個條件也不提？說明很可能少了對條件的描述，而且這個條件很可能還與氣上沖症有關。於是這可能是一條殘缺的補充文本

那麼，汗出而喘的癥狀肯定也與這個前提條件有關，但到底缺少了的是什麼前提條件，不得而知……不過與發汗後出現此情況的前文應該是一個情況，反正就是兩邊都少了點東西，信息不全

咳是氣息無法發散，而喘就是氣息沉下不去，下後腹中虛，出現了喘，說明要麼邪氣內陷壅堵氣息，要麼正氣失權無法穩定氣息。

汗雖出於太陽，卻源於少陰，又歸太陰裁定，事關出汗的問題，未必就是太陽的事。明言不可再用桂枝湯，權責即不在太陽，陽明有熱也汗，但說了無大熱，意思是可能有不甚的熱，也可能無熱，亦未明煩渴，陽明必無大責，那麼很可能是太陰或少陰失權了

麻杏甘石湯與麻黃湯可是「親戚」關係，同屬「大青龍湯」家族，這個「家族」的事業就是治水。發汗是治水一功，並非治水的全部，麻黃湯能發汗，其實是借提升太陰或少陰的力量來解太陽的寒凝困境，所以麻黃湯並不是太陽方。而失權的太陰和少陰需要力入太陰或少陰的方葯幫助，不能用桂枝湯，自然要去桂枝，麻黃湯發汗不能少了桂枝，否則就像轉速飛快的發動機掛了一個低速檔，更是減弱了對太陽的影響。而且石膏也能剋制麻黃的助汗能力，石膏更能止汗，但熱的程度又不足以「消化」石膏的藥力，麻黃反過來也能防石膏寒涼之弊。所以麻黃雖然發汗，但於此處反不是禁忌

「可與」表示建議，不像「主之」那樣堅定，表示這種情況手上沒更合適的方子了，即麻杏甘石湯的藥性符合病性，至少是近似符合，但還不是最優解

寫的都是「太陰或少陰」，而沒有確定是太陰還是少陰，這是因為咱目前還沒有想明白的一些事

麻黃能提升少陰的狀態，但也有很強的消耗性，對少陰消耗性的提升能產生開太陽的效果

而太陰掌管著太陽的門閥，沒有太陰的許可，太陽是不能開的，在太陽閉的時候，麻黃對少陰的影響能加速太陰完成對體內陽氣狀態的管控，進而幫助太陰恢復對太陽的正常控制，秩序恢復後太陽自然就開了

所以到底是算作用在少陰上還是在太陰上，覺得模稜兩可

已下不得再汗，津液不得兩傷。

喘，則用麻黃，杏仁治喘。又因麻黃出汗，則加石膏掣肘麻黃。此越脾湯之意。

這條也是誤治之後的治法，可對應著桂枝加厚朴杏仁湯和麻杏石甘湯的條文看。

仲景對於傷寒下後表不解，一般都用桂枝湯，「太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁湯主之。喘家作桂枝湯，加厚朴、杏仁佳」。

「發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無發熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」

從兩個條文可以看出辯證關鍵在汗出而喘，假如下後無汗而喘，那就是桂枝加厚朴杏仁湯。如果是有汗而喘，那就是麻杏石甘湯。

上下文聯繫一下，經常會有新的發現，《辨太陽病脈證並治》中：

「傷寒發汗，解半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。……發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。發汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

……傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。傷寒吐下後發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經脈動惕者，久而成痿。……下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

「不可更行桂枝湯」提到過兩次，分別是跟在「汗、下」之後，但是從加粗的地方也可以看出，作者比沒有說「桂枝湯」是「汗下」禁忌。因此前面這半句一起理解為一條準則，不如說時「汗/下後，不可行桂枝湯（者）」，即汗下之後，觀其證，不適宜行桂枝湯的時候，然後總領後面的幾句話，葯更好一些。

而「汗出而喘，無大熱者」同樣是提到了兩次，而且都連在後面，所以說明這種情況比較常見，兩者處理之後的證候也比較統一。

汗下之後，正氣得損，邪氣內陷，正邪交爭。無汗者多存表實。今見汗出而喘者，或表虛不和，欲得發越；或正邪交爭勢強，鬱火內生。觀證已非桂枝湯證，則癥結多在正邪之爭，未見大熱者，不在陽明，非白虎湯之治證，宜辛寒透熱，氣出得解，故麻杏石甘湯主之。

沒有桂枝湯證了，當然就不用桂枝湯了，如果還有麻杏石甘湯證，就用麻杏石甘湯。

沒必要分析那麼多，本來下後桂枝湯證仍在者，還是可以用桂枝湯

這裡是誤下後的變證，應該是沒有表證了，也就是不再惡寒惡風，但仍發熱出汗，這已經有點肺熱了，所以用涼性石膏代替溫熱性的桂枝。

麻黃湯可以理解成「麻杏桂甘湯」，與麻杏石甘湯只是一味桂枝和石膏的區別。

原文順序應該調整一下：「下後，若汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻杏石甘湯」

下之不可更行桂枝湯，表證不可下，下之誤治，之後還是不是桂枝湯證就不一定了，是表證還是得用桂枝湯。

無汗而喘，是因為毛孔沒打開，毛孔該有的功能無法正常運行，如散熱，透氣(呼吸)等，排毒等，這些只能負擔到肺上，就會喘。這裡已經汗出了，喘就不是毛孔的問題。無大熱，無陽明熱，不是陽明內熱。無其他證，所以是肺的熱。麻黃是宣通的，能宣通人體孔竅，亦能幫助解表，這都 有助於排熱的。杏仁也是疏通宣肺的。石膏清熱甘草建中。

可與，不是主之。

下後邪氣陷肺，導致肺熱，可出現無大熱咳喘之的麻杏石甘湯症，還有可能陷於陽明，出現葛根芩連湯症。所以是可與。

下之後如果出現里熱，是不可以用桂枝湯的。所以不可更行

主要重點突出汗出而喘，無大熱主要和陽明經的大熱辨別

瀉下虛其里，「邪之所湊，其氣必虛」，因里虛，表邪趁虛而入里，入里化熱而發太陽和陽明並病，這時太陽病還有點但不重，里熱向上衝擊肺而喘，所以不能單用桂枝解表，也不能單用白虎湯去陽明之熱，最好用麻杏石甘湯的麻黃解其表，杏仁定喘，石膏清里熱，甘草和中。一葯雙解！

我看了一下上面很多評論，沒講到點子上，有的說的有點對，但還是差一些。

下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯湯。

首先理解第一句：下後，不可更行桂枝湯。

下，是下法，這個你應該懂，不可更行桂枝湯，為什麼叫不可更行？因為已經用了桂枝湯發汗解表了，但病症還沒好。

再往前，這個病人原來是一個什麼病？是太陽陽明合病，病人有表症，有里症，但里症為主。所以醫生先用了下法，然後用了汗法，但病人還沒完全好。

接下來後面這句：若汗出而喘，無大熱。

喘，是有熱郁，無大熱，只能說沒明顯熱，但不見得沒有熱症。

然後咱們再看方子，麻杏石甘湯。

麻黃解表，石膏清熱，杏仁除心下煩熱，一個甘草溫中補虛。

從方子可以看出，這病人在經過之前的治療後，還有一點病症沒完全去除，剩下一些陽明內熱，但熱不重，還有一點表症，也不算重。於是我們採用清內熱並解表的方式，表裡同治，用了麻杏石甘湯，這個病人就好了。

不是說下之後都不可用桂枝湯。比如下之後其氣上沖者，下之後脈促胸滿者（去芍），都是下後病還在表，桂枝證仍在故還是用桂枝湯，所謂有是證用是葯。

這條說的是下之後，已經不再是桂枝湯證，而變成麻杏石甘證的情況。

汗出而喘，汗不是表汗，是石膏證的汗。無大熱不是說無熱，而是表無大熱，熱在里，其它石膏劑比如白虎加人蔘越婢條中的「無大熱」都是這意思。

許多中醫學生在上中藥課或方劑課時，就被老師（非臨床醫生或時方派醫生）警告說：麻黃為辛溫大汗之物，虛人用之很危險，現在已經很少用了。所以很多人對麻黃很敏感，同時也很少敢用麻黃。

這是胡老的講法。無發熱用什麼石膏呢？石膏清熱為主，解凝也是解熱證的過敏，抽筋之血液凝固。

這條文本身有誤，汗出而喘也要看脈診決定是否用麻黃，桂枝杏仁甚至半夏厚朴是要用的。

下後指的是原本是太陽病反而用了下法這系列的錯誤治療，這時候就不能再按照常規方法治了。應該知犯何逆依法治之。

所以後面又說如果汗出而喘，此時身無大熱，或有痰或無痰，都可以用麻杏石甘湯來治。

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