伤寒论的核心是辨阳气津液的动向。

162条文：下之后，人体津液阳气受损，不可再损伤津液阳气，所以不能再用桂枝汤，这里也隐含了不可用麻黄汤等更强的发汗药，因为津液阳气受损。

但仍然汗出而喘，无大热，说明可能有轻度发热，发热汗出而喘，不是桂枝汤的那种表虚而汗出，那么则为内热逼迫津液外泄而喘。

内热又可以辨别，这里的无大热，是和阳明发热相鉴别，阳明热，热势盛，汗也会多，热若迫肺也可能会喘。

这个条文里面，不光有前提，更是鉴别的警告。

所以，在排除掉 表虚而汗出喘、阳明热汗喘后，最大的可能就是肺热而喘，汗出。

此为肺内热，可用麻杏石甘汤。

且不是麻杏石甘汤主之。

因为在温病上，也有很多类似的情况，可以用温病的方。

关键在于可与和麻黄，不一定必须用，最妙的是麻黄，既能发汗又能止汗，和酸枣仁一样，失眠和嗜睡皆能治！

桂枝汤的核心药物，两味。这个问题要从气机方向上考虑，桂枝的方向是平冲降逆，芍药本身是个泻药，都是降的。下后，就是误把气机引向下，除了有太阴病腹满而痛的情况出现，不会再用桂芍剂，这也是个不得已而为之，因势利导而已。

然后为什么要用麻杏甘石汤，现在这个病人的邪气吧，经误下，内陷卡在某一个部位，没到太阴阳明那个程度。这时候机体有驱邪外出的表现，就是汗出而喘。但是这个人内陷的邪热还是憋在里面出不来，看起来身无大热，其实他那个里面热得很。那么这个时候就是石膏的用武之地，石膏解凝嘛，把堵路的东西拆开，内外一通就好了，张仲景用石膏肯定没有表里都热的。麻杏剂，主要是针对喘的，它是一个宣肺的方向。不要太在乎汗出，现在药物可选择很多，比如蜜麻黄，或者紫苏系列代替，后世方有这个治咳喘的杏苏散，就是这个来的。基本可以说不会有太大影响，助推一把这个人也就好了。多说一点，这个汗出啊，人出汗本来就是为了散热，俗说的那种石膏症大汗还大热根本不会出现，就算出现了，这种情况也不是石膏症，身凉时间可以很短，不会没有，不能忽略，这叫寒热往来，温病学对此论述很多。

这条在前面有相似文字，区别在于彼是「发汗后」，此是「下后」，说明这种发汗后和下后出现的变证原理近似

关于下后，前文还提到过下后不见气冲症不可用桂枝汤，这里再次提下后不可用，怎么连个条件也不提？说明很可能少了对条件的描述，而且这个条件很可能还与气上冲症有关。于是这可能是一条残缺的补充文本

那么，汗出而喘的症状肯定也与这个前提条件有关，但到底缺少了的是什么前提条件，不得而知……不过与发汗后出现此情况的前文应该是一个情况，反正就是两边都少了点东西，信息不全

咳是气息无法发散，而喘就是气息沉下不去，下后腹中虚，出现了喘，说明要么邪气内陷壅堵气息，要么正气失权无法稳定气息。

汗虽出于太阳，却源于少阴，又归太阴裁定，事关出汗的问题，未必就是太阳的事。明言不可再用桂枝汤，权责即不在太阳，阳明有热也汗，但说了无大热，意思是可能有不甚的热，也可能无热，亦未明烦渴，阳明必无大责，那么很可能是太阴或少阴失权了

麻杏甘石汤与麻黄汤可是「亲戚」关系，同属「大青龙汤」家族，这个「家族」的事业就是治水。发汗是治水一功，并非治水的全部，麻黄汤能发汗，其实是借提升太阴或少阴的力量来解太阳的寒凝困境，所以麻黄汤并不是太阳方。而失权的太阴和少阴需要力入太阴或少阴的方药帮助，不能用桂枝汤，自然要去桂枝，麻黄汤发汗不能少了桂枝，否则就像转速飞快的发动机挂了一个低速档，更是减弱了对太阳的影响。而且石膏也能克制麻黄的助汗能力，石膏更能止汗，但热的程度又不足以「消化」石膏的药力，麻黄反过来也能防石膏寒凉之弊。所以麻黄虽然发汗，但于此处反不是禁忌

「可与」表示建议，不像「主之」那样坚定，表示这种情况手上没更合适的方子了，即麻杏甘石汤的药性符合病性，至少是近似符合，但还不是最优解

写的都是「太阴或少阴」，而没有确定是太阴还是少阴，这是因为咱目前还没有想明白的一些事

麻黄能提升少阴的状态，但也有很强的消耗性，对少阴消耗性的提升能产生开太阳的效果

而太阴掌管著太阳的门阀，没有太阴的许可，太阳是不能开的，在太阳闭的时候，麻黄对少阴的影响能加速太阴完成对体内阳气状态的管控，进而帮助太阴恢复对太阳的正常控制，秩序恢复后太阳自然就开了

所以到底是算作用在少阴上还是在太阴上，觉得模棱两可

已下不得再汗，津液不得两伤。

喘，则用麻黄，杏仁治喘。又因麻黄出汗，则加石膏掣肘麻黄。此越脾汤之意。

这条也是误治之后的治法，可对应著桂枝加厚朴杏仁汤和麻杏石甘汤的条文看。

仲景对于伤寒下后表不解，一般都用桂枝汤，「太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤，加厚朴、杏仁佳」。

「发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无发热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」

从两个条文可以看出辩证关键在汗出而喘，假如下后无汗而喘，那就是桂枝加厚朴杏仁汤。如果是有汗而喘，那就是麻杏石甘汤。

上下文联系一下，经常会有新的发现，《辨太阳病脉证并治》中：

「伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。……发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

……伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。……下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

「不可更行桂枝汤」提到过两次，分别是跟在「汗、下」之后，但是从加粗的地方也可以看出，作者比没有说「桂枝汤」是「汗下」禁忌。因此前面这半句一起理解为一条准则，不如说时「汗/下后，不可行桂枝汤（者）」，即汗下之后，观其证，不适宜行桂枝汤的时候，然后总领后面的几句话，药更好一些。

而「汗出而喘，无大热者」同样是提到了两次，而且都连在后面，所以说明这种情况比较常见，两者处理之后的证候也比较统一。

汗下之后，正气得损，邪气内陷，正邪交争。无汗者多存表实。今见汗出而喘者，或表虚不和，欲得发越；或正邪交争势强，郁火内生。观证已非桂枝汤证，则症结多在正邪之争，未见大热者，不在阳明，非白虎汤之治证，宜辛寒透热，气出得解，故麻杏石甘汤主之。

没有桂枝汤证了，当然就不用桂枝汤了，如果还有麻杏石甘汤证，就用麻杏石甘汤。

没必要分析那么多，本来下后桂枝汤证仍在者，还是可以用桂枝汤

这里是误下后的变证，应该是没有表证了，也就是不再恶寒恶风，但仍发热出汗，这已经有点肺热了，所以用凉性石膏代替温热性的桂枝。

麻黄汤可以理解成「麻杏桂甘汤」，与麻杏石甘汤只是一味桂枝和石膏的区别。

原文顺序应该调整一下：「下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻杏石甘汤」

下之不可更行桂枝汤，表证不可下，下之误治，之后还是不是桂枝汤证就不一定了，是表证还是得用桂枝汤。

无汗而喘，是因为毛孔没打开，毛孔该有的功能无法正常运行，如散热，透气(呼吸)等，排毒等，这些只能负担到肺上，就会喘。这里已经汗出了，喘就不是毛孔的问题。无大热，无阳明热，不是阳明内热。无其他证，所以是肺的热。麻黄是宣通的，能宣通人体孔窍，亦能帮助解表，这都 有助于排热的。杏仁也是疏通宣肺的。石膏清热甘草建中。

可与，不是主之。

下后邪气陷肺，导致肺热，可出现无大热咳喘之的麻杏石甘汤症，还有可能陷于阳明，出现葛根芩连汤症。所以是可与。

下之后如果出现里热，是不可以用桂枝汤的。所以不可更行

主要重点突出汗出而喘，无大热主要和阳明经的大热辨别

泻下虚其里，「邪之所凑，其气必虚」，因里虚，表邪趁虚而入里，入里化热而发太阳和阳明并病，这时太阳病还有点但不重，里热向上冲击肺而喘，所以不能单用桂枝解表，也不能单用白虎汤去阳明之热，最好用麻杏石甘汤的麻黄解其表，杏仁定喘，石膏清里热，甘草和中。一药双解！

我看了一下上面很多评论，没讲到点子上，有的说的有点对，但还是差一些。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤汤。

首先理解第一句：下后，不可更行桂枝汤。

下，是下法，这个你应该懂，不可更行桂枝汤，为什么叫不可更行？因为已经用了桂枝汤发汗解表了，但病症还没好。

再往前，这个病人原来是一个什么病？是太阳阳明合病，病人有表症，有里症，但里症为主。所以医生先用了下法，然后用了汗法，但病人还没完全好。

接下来后面这句：若汗出而喘，无大热。

喘，是有热郁，无大热，只能说没明显热，但不见得没有热症。

然后咱们再看方子，麻杏石甘汤。

麻黄解表，石膏清热，杏仁除心下烦热，一个甘草温中补虚。

从方子可以看出，这病人在经过之前的治疗后，还有一点病症没完全去除，剩下一些阳明内热，但热不重，还有一点表症，也不算重。于是我们采用清内热并解表的方式，表里同治，用了麻杏石甘汤，这个病人就好了。

不是说下之后都不可用桂枝汤。比如下之后其气上冲者，下之后脉促胸满者（去芍），都是下后病还在表，桂枝证仍在故还是用桂枝汤，所谓有是证用是药。

这条说的是下之后，已经不再是桂枝汤证，而变成麻杏石甘证的情况。

汗出而喘，汗不是表汗，是石膏证的汗。无大热不是说无热，而是表无大热，热在里，其它石膏剂比如白虎加人参越婢条中的「无大热」都是这意思。

许多中医学生在上中药课或方剂课时，就被老师（非临床医生或时方派医生）警告说：麻黄为辛温大汗之物，虚人用之很危险，现在已经很少用了。所以很多人对麻黄很敏感，同时也很少敢用麻黄。

这是胡老的讲法。无发热用什么石膏呢？石膏清热为主，解凝也是解热证的过敏，抽筋之血液凝固。

这条文本身有误，汗出而喘也要看脉诊决定是否用麻黄，桂枝杏仁甚至半夏厚朴是要用的。

下后指的是原本是太阳病反而用了下法这系列的错误治疗，这时候就不能再按照常规方法治了。应该知犯何逆依法治之。

所以后面又说如果汗出而喘，此时身无大热，或有痰或无痰，都可以用麻杏石甘汤来治。

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