腹部外科疾病主要涉及胃、肠、肝脏、胆道系统和胰腺。由于胃和肠是营养底物消化吸收的主要器官,胆汁和胰液是协助消化的重要物质,肝脏是营养代谢的主要场所,故胃、肠、肝脏和胰腺在机体营养方面的作用至关重要。这些器官病变或损伤将直接影响患者的营养状况,导致营养不良,进而影响患者免疫及其他重要器官的功能,最终影响患者的预后。对于术前已有营养不良的患者,术后情况会更加严重。营养不良不仅会增加患者术后感染的发生率,还会导致伤口愈合延迟,活动能力下降,术后恢复时间和住院时间延长,再入院机率升高,医疗费用增加等,甚或成为重症、大手术死亡的重要原因。对营养不良的患者,行营养支持治疗会使大多数患者受益;反之,不合理的补充营养,患者非但不能从中受益,还会产生负面影响[1]。虽然广大外科医师对营养支持治疗的重要性已有一定认识,临床应用也已较为普遍,但不规范、欠合理的应用(尤其是肠外营养支持治疗)仍是临床常见问题。有鉴于此,本文就腹部外科患者围术期营养支持治疗的热点问题讨论如下。

　　一、围术期营养风险和状态的评估

　　规范化营养支持治疗的步骤应包括营养风险筛查—营养状况评估—营养支持治疗—监测4个阶段。近年来的调查结果显示:我国较多医院的腹部外科患者在行营养支持治疗前未行营养风险筛查和营养状况评估,临床医师仅凭主观臆断行或不行营养支持治疗,不少患者出现了严重的营养相关并发症时,才想到行营养支持治疗的问题。

　　欧美国家外科营养支持治疗指南指出:应在患者入院后24h内进行营养风险筛查,对有营养风险患者进行营养状况评估,对于存在营养风险和营养不良的患者,需制订营养支持治疗计划,并选择合适的时机和途径行营养支持治疗。营养风险筛查2002(NRS2002)循证医学证据充分,能较好地提示营养风险、营养支持治疗与临床结局的关系,目前在我国应用最为广泛。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002为住院患者营养风险筛查的首选方法。

　　其他营养状况评估方法如BMI、主观全面评定(SGA)、微型营养评估等在临床上都被应用,其各有特点与适应证。不同医院的临床医师对营养状况评估方法有自己的认识和经验,选择上不应强求。北美国家外科及重症患者营养状况评估较多应用SGA,我国不少医院腹部外科患者的营养状况评估也在应用该方法,经实践证明该方法有较好的适用性。

　　营养支持治疗的适应证主要是重度营养不良。欧洲肠外肠内营养学会工作组认为有以下情况之一应考虑重度营养不良:(1)6个月内体质量下降>10%。(2)BMI

　　二、腹部外科术前禁食

　　传统上择期腹部外科手术在术前整夜禁食,但关于这种做法能减少误吸的发生率并无循证医学证据支持。对绝大多数患者,术前整夜禁食是没有必要的,许多麻醉学会已对相关指南作了修正。有研究结果表明:允许自由摄入浓度很低的流质饮食至麻醉前2h有益而无害;对不能进食、进饮的患者,可静脉输注葡萄糖5mg/(kg·min)。术前喂养可引起类似正常饮食后的胰岛素反应,如胰素敏感性增加,且有助于改善氮平衡、保存瘦体组织及缩短住院时间等。

　　三、腹部外科患者围术期营养支持治疗策略与施行

　　围术期营养支持治疗有3种情况:(1)术前行营养支持治疗,适用于术前已有重度营养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗,并延续至术后。(3)术前营养状况良好,术后发生并发症,或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。对于腹部外科患者,存在问题较多的是术前和出院后对营养状况的轻视。许多患者,如消化道肿瘤、肝胆管肿瘤及胰腺癌等,在入院时已有明显的营养不良,但往往为了尽快行手术、缩短住院时间等,在营养不良状态下行大手术,导致术后并发症发生率高、住院时间长、医疗费用高。外科医师关注不够的另一个问题是患者出院后的营养问题。相当多的腹部外科患者出院时仅能进流质和半流质饮食,且很难达到机体需要量,故患者营养状况进一步恶化,影响术后恢复及后续治疗。

　　1.围术期肠外与肠内营养支持治疗的合理应用

　　腹部外科住院患者应在入院后24h内行营养风险筛查。对重度营养不良患者,术前应行7~10d营养支持治疗,多数患者可从中获益。对无或轻度营养不良患者,不建议行营养支持治疗,尤其是肠外营养支持治疗,可适时行手术;若行营养支持治疗,患者非但不能从中获益,反而会增加感染性并发症发生率[1,7]。

　　腹部外科大手术患者,由于创伤消耗和伴有胃、肠、肝脏及胆道系统功能障碍,尤其是术前已有营养不良患者,术后行营养支持治疗是重要的治疗措施。营养支持治疗应在术后尽早开始,首选肠内营养支持治疗;对肠内营养支持治疗不可行或不耐受患者,行全肠外营养支持治疗;对肠内营养支持治疗达不到60%目标量的患者,应尽早行肠外营养支持治疗,即补充性肠外营养(SPN)。合理地肠内肠外联合营养支持治疗是目前推荐的模式。鉴于肠内营养支持治疗的优点,近年来临床医师越来越重视肠内营养支持治疗,甚或认为肠内营养支持治疗比肠外营养支持治疗好,过度强调了肠内营养支持治疗的作用。实际上,许多患者,尤其是腹部外科患者,行肠内营养支持治疗会遇到很多困难,如腹痛、腹胀、腹泻等。几年前,研究者对重症患者行SPN支持治疗的时机有不同意见。目前的共识是早期行SPN支持治疗对患者更有利。对营养状况良好或术后1周能经口摄入足够营养患者,没有证据表明患者能从肠外营养支持治疗中获益。

　　肠外营养支持治疗中的长链脂肪酸会影响免疫功能和促进炎症,临床医师应注意。肝胆外科患者多有不同程度的肝功能损害,如使用脂肪乳尤其是ω-6多不饱和脂肪酸会加重肝功能损害或不利于肝功能恢复,导致高脂血症、脂肪肝和胆汁淤积。有鉴于此,研究者建议将肠外营养底物中脂肪比例下调,如糖脂比从50%∶50%调至60%∶40%,或70%∶30%。肠外营养支持治疗中要注意监测肝功能。若TG>5mmol/L,应减量或停用脂肪乳尤其是ω-6多不饱和脂肪酸(如大豆油脂肪乳)。鉴于结构脂肪乳、鱼油脂肪乳有抑制炎症、调节免疫、保护肝功能的作用,临床上可部分代替大豆油脂肪乳。

　　对于肝功能不全患者,已不强调低蛋白质饮食疗法[8]。氨基酸诱发肝性脑病的机率非常低,在行常规剂量蛋白质的营养支持治疗时,很少发生肝性脑病。一般情况下,1.2~1.5g/(kg·d)蛋白质补给量是安全的。富含支链氨基酸的肠外营养支持治疗对肝病尤其是即将出现肝性脑病的患者可能有益。

　　对腹部外科重大手术患者,建议术中放置空肠营养管,以备术后应用。临床经验证明:在胃瘫、消化道瘘、胆瘘、胰瘘等需要长期行营养支持治疗的患者,经空肠营养管喂养是至关重要的,可免去长期行肠外营养支持治疗的不良反应。

　　腹部外科较多患者出院后营养状况持续恶化,较普遍的是体质量下降、Hb和Alb降低,导致患者术后恢复缓慢,这多与饮食有关,因此,增添口服营养制剂是方便实用的方法。

　　2.低氮低热量的肠外营养支持治疗

　　就一般外科手术患者而言,相关指南建议营养支持治疗中热量可按理想体质量25kcal/(kg·d)补给;在重度应激情况下,如大面积烧伤、败血症等,热量可增加到30kcal/(kg·d);在疾病、创伤时,蛋白质按理想体质量1.5g/(kg·d)即可有效减少氮丢失。

　　在手术和创伤等应激状态下,高氮高热量营养支持治疗对患者无益,甚至有害。对这类患者行低热量营养支持治疗可降低手术应激患者的耗氧量,较易控制血糖,减轻炎症反应和减少胆汁淤积,降低感染性并发症发生率,缩短住院时间和降低医疗费用[9-11]。但也有研究结果表明:行低热量营养支持治疗的感染性并发症发生率并不低于高热量营养支持治疗[12-14];低氮营养支持治疗对患者预后有负面影响[15-17]。长期的低氮低热量营养支持治疗不利于重症患者恢复。对于应激期给予低氮低热量营养支持治疗的患者,包括老年患者,应在应激期后恢复常规氮量与热量的营养支持治疗。

　　3.腹部外科患者围术期药理营养素的应用

　　在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,有助于改善患者营养支持治疗的效果,如谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等。有研究结果表明:腹部大手术后,围术期添加谷氨醯胺的营养支持治疗能明显改善氮平衡,缩短住院时间,降低住院费用和重症患者的病死率,但需要使用10d或2周以上,普通患者或短期使用意义不大[18-19]。围术期添加ω-3脂肪酸的营养支持治疗能阻断过度炎症反应,降低全身炎症反应综合征的发生率,提高重症患者的生存率,明显改善手术患者的临床预后[20-21]。就目前临床实际应用而言,药理营养素确有作用,但更多的是锦上添花,并不能代替主流治疗或简化主要治疗措施。

　　四、结语

　　营养支持治疗做为近代医学的重要进展,在临床疾病治疗中的作用日益凸显,特别在腹部外科重症及大手术围术期已成为不可或缺的治疗手段。但目前外科临床上仍存在对营养支持治疗认识不足、重视不够、治疗不规范不合理等问题,这在一定程度上影响了相关疾病的治疗过程和预后。因此,营养支持治疗知识技能的培训、教育、再教育仍是临床继续教育的重要课题。

　　作者：韦军民

　　作者单位：卫生部北京医院