腹部外科疾病主要涉及胃、腸、肝臟、膽道系統和胰腺。由於胃和腸是營養底物消化吸收的主要器官,膽汁和胰液是協助消化的重要物質,肝臟是營養代謝的主要場所,故胃、腸、肝臟和胰腺在機體營養方面的作用至關重要。這些器官病變或損傷將直接影響患者的營養狀況,導致營養不良,進而影響患者免疫及其他重要器官的功能,最終影響患者的預後。對於術前已有營養不良的患者,術後情況會更加嚴重。營養不良不僅會增加患者術後感染的發生率,還會導致傷口癒合延遲,活動能力下降,術後恢復時間和住院時間延長,再入院機率升高,醫療費用增加等,甚或成爲重症、大手術死亡的重要原因。對營養不良的患者,行營養支持治療會使大多數患者受益;反之,不合理的補充營養,患者非但不能從中受益,還會產生負面影響[1]。雖然廣大外科醫師對營養支持治療的重要性已有一定認識,臨牀應用也已較爲普遍,但不規範、欠合理的應用(尤其是腸外營養支持治療)仍是臨牀常見問題。有鑑於此,本文就腹部外科患者圍術期營養支持治療的熱點問題討論如下。

　　一、圍術期營養風險和狀態的評估

　　規範化營養支持治療的步驟應包括營養風險篩查—營養狀況評估—營養支持治療—監測4個階段。近年來的調查結果顯示:我國較多醫院的腹部外科患者在行營養支持治療前未行營養風險篩查和營養狀況評估,臨牀醫師僅憑主觀臆斷行或不行營養支持治療,不少患者出現了嚴重的營養相關併發症時,纔想到行營養支持治療的問題。

　　歐美國家外科營養支持治療指南指出:應在患者入院後24h內進行營養風險篩查,對有營養風險患者進行營養狀況評估,對於存在營養風險和營養不良的患者,需制訂營養支持治療計劃,並選擇合適的時機和途徑行營養支持治療。營養風險篩查2002(NRS2002)循證醫學證據充分,能較好地提示營養風險、營養支持治療與臨牀結局的關係,目前在我國應用最爲廣泛。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦NRS2002爲住院患者營養風險篩查的首選方法。

　　其他營養狀況評估方法如BMI、主觀全面評定(SGA)、微型營養評估等在臨牀上都被應用,其各有特點與適應證。不同醫院的臨牀醫師對營養狀況評估方法有自己的認識和經驗,選擇上不應強求。北美國家外科及重症患者營養狀況評估較多應用SGA,我國不少醫院腹部外科患者的營養狀況評估也在應用該方法,經實踐證明該方法有較好的適用性。

　　營養支持治療的適應證主要是重度營養不良。歐洲腸外腸內營養學會工作組認爲有以下情況之一應考慮重度營養不良:(1)6個月內體質量下降>10%。(2)BMI

　　二、腹部外科術前禁食

　　傳統上擇期腹部外科手術在術前整夜禁食,但關於這種做法能減少誤吸的發生率並無循證醫學證據支持。對絕大多數患者,術前整夜禁食是沒有必要的,許多麻醉學會已對相關指南作了修正。有研究結果表明:允許自由攝入濃度很低的流質飲食至麻醉前2h有益而無害;對不能進食、進飲的患者,可靜脈輸注葡萄糖5mg/(kg·min)。術前餵養可引起類似正常飲食後的胰島素反應,如胰素敏感性增加,且有助於改善氮平衡、保存瘦體組織及縮短住院時間等。

　　三、腹部外科患者圍術期營養支持治療策略與施行

　　圍術期營養支持治療有3種情況:(1)術前行營養支持治療,適用於術前已有重度營養不良患者。(2)術前開始營養支持治療,並延續至術後。(3)術前營養狀況良好,術後發生併發症,或由於手術創傷大、術後攝入營養量不足而需行營養支持治療。對於腹部外科患者,存在問題較多的是術前和出院後對營養狀況的輕視。許多患者,如消化道腫瘤、肝膽管腫瘤及胰腺癌等,在入院時已有明顯的營養不良,但往往爲了儘快行手術、縮短住院時間等,在營養不良狀態下行大手術,導致術後併發症發生率高、住院時間長、醫療費用高。外科醫師關注不夠的另一個問題是患者出院後的營養問題。相當多的腹部外科患者出院時僅能進流質和半流質飲食,且很難達到機體需要量,故患者營養狀況進一步惡化,影響術後恢復及後續治療。

　　1.圍術期腸外與腸內營養支持治療的合理應用

　　腹部外科住院患者應在入院後24h內行營養風險篩查。對重度營養不良患者,術前應行7~10d營養支持治療,多數患者可從中獲益。對無或輕度營養不良患者,不建議行營養支持治療,尤其是腸外營養支持治療,可適時行手術;若行營養支持治療,患者非但不能從中獲益,反而會增加感染性併發症發生率[1,7]。

　　腹部外科大手術患者,由於創傷消耗和伴有胃、腸、肝臟及膽道系統功能障礙,尤其是術前已有營養不良患者,術後行營養支持治療是重要的治療措施。營養支持治療應在術後儘早開始,首選腸內營養支持治療;對腸內營養支持治療不可行或不耐受患者,行全腸外營養支持治療;對腸內營養支持治療達不到60%目標量的患者,應儘早行腸外營養支持治療,即補充性腸外營養(SPN)。合理地腸內腸外聯合營養支持治療是目前推薦的模式。鑑於腸內營養支持治療的優點,近年來臨牀醫師越來越重視腸內營養支持治療,甚或認爲腸內營養支持治療比腸外營養支持治療好,過度強調了腸內營養支持治療的作用。實際上,許多患者,尤其是腹部外科患者,行腸內營養支持治療會遇到很多困難,如腹痛、腹脹、腹瀉等。幾年前,研究者對重症患者行SPN支持治療的時機有不同意見。目前的共識是早期行SPN支持治療對患者更有利。對營養狀況良好或術後1周能經口攝入足夠營養患者,沒有證據表明患者能從腸外營養支持治療中獲益。

　　腸外營養支持治療中的長鏈脂肪酸會影響免疫功能和促進炎症,臨牀醫師應注意。肝膽外科患者多有不同程度的肝功能損害,如使用脂肪乳尤其是ω-6多不飽和脂肪酸會加重肝功能損害或不利於肝功能恢復,導致高脂血症、脂肪肝和膽汁淤積。有鑑於此,研究者建議將腸外營養底物中脂肪比例下調,如糖脂比從50%∶50%調至60%∶40%,或70%∶30%。腸外營養支持治療中要注意監測肝功能。若TG>5mmol/L,應減量或停用脂肪乳尤其是ω-6多不飽和脂肪酸(如大豆油脂肪乳)。鑑於結構脂肪乳、魚油脂肪乳有抑制炎症、調節免疫、保護肝功能的作用,臨牀上可部分代替大豆油脂肪乳。

　　對於肝功能不全患者,已不強調低蛋白質飲食療法[8]。氨基酸誘發肝性腦病的機率非常低,在行常規劑量蛋白質的營養支持治療時,很少發生肝性腦病。一般情況下,1.2~1.5g/(kg·d)蛋白質補給量是安全的。富含支鏈氨基酸的腸外營養支持治療對肝病尤其是即將出現肝性腦病的患者可能有益。

　　對腹部外科重大手術患者,建議術中放置空腸營養管,以備術後應用。臨牀經驗證明:在胃癱、消化道瘻、膽瘻、胰瘻等需要長期行營養支持治療的患者,經空腸營養管餵養是至關重要的,可免去長期行腸外營養支持治療的不良反應。

　　腹部外科較多患者出院後營養狀況持續惡化,較普遍的是體質量下降、Hb和Alb降低,導致患者術後恢復緩慢,這多與飲食有關,因此,增添口服營養製劑是方便實用的方法。

　　2.低氮低熱量的腸外營養支持治療

　　就一般外科手術患者而言,相關指南建議營養支持治療中熱量可按理想體質量25kcal/(kg·d)補給;在重度應激情況下,如大面積燒傷、敗血癥等,熱量可增加到30kcal/(kg·d);在疾病、創傷時,蛋白質按理想體質量1.5g/(kg·d)即可有效減少氮丟失。

　　在手術和創傷等應激狀態下,高氮高熱量營養支持治療對患者無益,甚至有害。對這類患者行低熱量營養支持治療可降低手術應激患者的耗氧量,較易控制血糖,減輕炎症反應和減少膽汁淤積,降低感染性併發症發生率,縮短住院時間和降低醫療費用[9-11]。但也有研究結果表明:行低熱量營養支持治療的感染性併發症發生率並不低於高熱量營養支持治療[12-14];低氮營養支持治療對患者預後有負面影響[15-17]。長期的低氮低熱量營養支持治療不利於重症患者恢復。對於應激期給予低氮低熱量營養支持治療的患者,包括老年患者,應在應激期後恢復常規氮量與熱量的營養支持治療。

　　3.腹部外科患者圍術期藥理營養素的應用

　　在應激狀態下,機體代謝的變化是內分泌改變和炎性細胞因子的共同作用所致。某些特殊的營養素有不同程度調節炎症、代謝和免疫的作用,有助於改善患者營養支持治療的效果,如谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纖維等。有研究結果表明:腹部大手術後,圍術期添加谷氨醯胺的營養支持治療能明顯改善氮平衡,縮短住院時間,降低住院費用和重症患者的病死率,但需要使用10d或2周以上,普通患者或短期使用意義不大[18-19]。圍術期添加ω-3脂肪酸的營養支持治療能阻斷過度炎症反應,降低全身炎症反應綜合徵的發生率,提高重症患者的生存率,明顯改善手術患者的臨牀預後[20-21]。就目前臨牀實際應用而言,藥理營養素確有作用,但更多的是錦上添花,並不能代替主流治療或簡化主要治療措施。

　　四、結語

　　營養支持治療做爲近代醫學的重要進展,在臨牀疾病治療中的作用日益凸顯,特別在腹部外科重症及大手術圍術期已成爲不可或缺的治療手段。但目前外科臨牀上仍存在對營養支持治療認識不足、重視不夠、治療不規範不合理等問題,這在一定程度上影響了相關疾病的治療過程和預後。因此,營養支持治療知識技能的培訓、教育、再教育仍是臨牀繼續教育的重要課題。

　　作者：韋軍民

　　作者單位：衛生部北京醫院