应当看到，快速增长的个性化健康需求与有限的医保支付资源，永远满足不了无限制的需求，所以商业健康险有发展的机会。我国商业健康保险的供给还是远远不够，存在产品细分不够、长期医疗保险产品供给不足等情况，希望今后医院+保险的发展趋势能够更有效对接医疗服务的需求，在合作的基础上有效控制医疗费用，遏制过度医疗。另一方面，还需在病前的预防保健、病中的合理诊疗、病后的康复管理等方面，创新合作模式，实现中国特色的医疗+保险产业链的深度融合和服务机制的创新。

健康会客厅▪大咖谈

跟国外相比，商业健康险在我国发展还不成熟。促进商业健康险发展，哪些问题需要解决？商业健康险发展有哪些思路要转变？我们健康会客厅邀请到国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非，针对这些问题听听他怎么说。

找到三方互利契合点

首都医科大学附属北京友谊医院国际医学部

国际医疗中心主任医师 李丽：

无论是基本医保还是商业健康险，要产生保障作用，最终还是要在医院落地、由医生执行。医院、医务人员和商业保险公司的合作，一定要以社会责任为基础，立足3个方面：第一，诚心，要建立互利合作的模式；第二，诚信，一定要吃透商业保险的精髓，并且对保险公司和病人都要耐心地解释，杜绝骗保，保证规范化的服务流程；第三，良好的沟通，商业保险公司对医疗模式、质量以及等级有进行评价的需求，医院、医务人员对商业保险公司应该有数据反馈，如此才能以患者为中心提升服务质量。

我国商业保险发展仍然存在挑战，来源于我国居民对健康险的认知度不高，消费能力也有待提升。对低收入者来说，他们有保障需求但消费主要用于基本生活，没有余力购买健康保险；中等收入者有消费能力，但保险认知存在偏差，不少人认为有了基本医保和单位补充医疗保险后，不需要再购买商业健康险，购买产品倾向于投资型、返还型；而高收入者的消费能力高，更加看重服务品质，健康险侧重高端医疗保险。在现实当中，也经常出现参保人购买商业健康险后觉得被骗了的情况，原因在于：参保人不知道什么叫保险，对保险产品品种不明确，不知道自己需要什么，保险意识的淡漠；保险公司的热情在前端，缺乏后续的售后跟进。流畅的流程和沟通是中国商业健康险能够健康发展的关键，需要破除单方面的利益思维，寻找互利的契合点，最终实现参保人、保险公司、医院三方受益。

健康会客厅▪大咖谈

一般认为，商业健康险面对的主要是高收入人群。是否存在这样的情况，还是商业健康险能够在更广泛的人群基础上，发挥作用。我们健康会客厅邀请到首都医科大学附属北京友谊医院国际医学部国际医疗中心主任医师李丽，听听她来谈谈友谊医院国际医疗部有关商业健康险的运用情况。

中德医疗保险存在异同

安世联合集团大中华区医疗网络部经理 沈冲：

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，覆盖了德国大部分人口。德国政府在医疗保险领域中作用很大，主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但其在社会医疗保险管理体制上采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制，政府不参与社会医疗保险的具体操作。同时，为体现多元化原则，商业健康险也是德国医疗保险的组成部分，占有重要的地位。在德国，公民就业后可视其经济收入多少，自由地在法定的社会健康保险和商业健康险之间进行选择；公民也可在参加社会健康保险的基础上，参加商业健康险所提供的补偿保险险种。

除了在历史、普及程度、产品细分及专业度等显而易见的差别外，中国和德国的医疗健康保险还有以下区别：中国的职工医疗保险是强制性的，但商业健康险是自愿选择的，两者不存在依附关系；德国的医疗健康保险平行运作，允许竞争，而且很多的商业医疗保险公司为了争取更多人参保，会采取很多营销手段来吸引客户；中国无论是政府主导的基本医保还是商业健康险，基本上不存在退费奖励，而德国的保险体系会对一定期限内没有产生医疗消费的参保人员进行退费奖励；在中国的留学生及外国工作人士并非强制参保，但德国是强制的，所有的留学生包括外籍人士必须参加公立或商业保险；在德国如果投保的是社会健康保险，参保人没有权利去自由选择医院，而是根据医院清单选择就诊机构，基本上会在居住地不超过5公里的范围内找到合适的机构。

高端医疗险正起步

英国保柏集团大中华区

战略渠道合作助理总监 王征：

针对高净值客户的非财务性需求专项调查中发现，近六成客户期望获得海外医疗网络及专家的推荐，同时超过半数的受访者表示希望能够享受到全球先进的医疗资源，如医生、药物、医疗设备、疫苗等。这说明中国的高净值客户非常关注高端医疗保险的配置，而海外医疗服务已经成为高端客户关注的重点和迫切需求。总体来说，我们保额在中国的客户，大约是高流动性、高学历、高净值人群，他们曾经在海外学习或者是考虑迁往海外，他们可能在其他国家进行了投资，经常海外出差，他们知道发达国家可以提供的保险产品或者医疗服务是什么样的，他们希望不管在国内或者是国外都能享受到同样水平的服务。最重要的是他们希望享受到最好的医疗设施和相关治疗的灵活性选择，为此他们愿意支付高端私人医疗保险计划的费用。价格当然是他们考虑的因素，但绝对不是最重要的因素。

目前，在中国大陆市场提供高端医疗险产品的保险公司仅仅十多家，仍以外资的险企为主。在这个过程中，保险公司推出的高端医疗险产品，尤其是个险产品屡屡被叫停。给大家举个例子，一家保险经纪公司与国内的知名保险公司合作推出了一款产品，这款产品是含有生育保障的，但是在产品开售两年后这个产品就停售了。为什么呢？原因是因为这款产品包含了生育保障。一般而言，保险公司规定会有12个月的等待期，很多客户在度过了12个月等待期以后，第二年就备孕、产子、分娩，过了这两年就终止了保单。对保险公司来说两年的保费是无法去负担高额的生育保障需要赔付的费用，所以造成赔付率太高，不得不停止了产品销售。可见，高端医疗险目前在国内还是一个起步阶段。

出境游带动海外旅行保险

日本威马捷救援株式会社董事、

首席执行官 千代隆明：

中国的出境游增长势头强劲，日本也是中国出境游的一个首选地之一。由于制度层面原因，对于外国的游客来讲，在日本旅行期间没有办法享受到日本健康保险。同时，日本医生和护士很少会说外语，因为语言障碍，医生和护士不愿意接受国外的患者。由此导致，到日本旅游，购买海外旅行保险很有必要。

在日本，以威马捷救援株式会社为例，有24小时的呼叫中心，可以与2100个医疗组织进行协调，每年大概有2000个医疗救助外国人的案例。需要注意的是，如果医疗需求级别越高，需要提前协调的事情，比如物流交通运输，越偏远的地区处理起来会更复杂。在提供服务的过程中，公共保险机构一定要和旅行援助公司进行合作，处理比较复杂的事件，来减少财务和物流运输等方面的运营负担。

高端医疗需求增速快

中意人寿团险业务部副总经理 孙玉松：

商业健康险分为给付型、报销型和收入保障等类别。从团险角度来讲，医疗费用报销型的偏多一些。报销型产品不需要太多的精算师分析，因为这是一年期的产品，每年的赔付结果都比较清楚，续保的价格都是根据赔付的情况进行分析；给付型可能涉及重大疾病，包括终身性的疾病等；收入保障类的保险和保险护理产品还处于萌芽的发展状态，目前市场份额占比并不高。随着医疗需求不断提升，预计这一块的保费增长速度将相对较快。同时需要注意，针对高收入人群的高端医疗保险产品，当前越来越受到关注，市场开发前景较好。

当前中国大陆高净值人群规模巨大，对高端医疗的需求增长迅速。商业健康险要覆盖参保人的高端需求，提供的福利相对于较全，包括门诊、住院、牙科、体检，甚至还有配镜服务。每一项服务都会进行单独报价，保障额度一般都比较高，基本上都会在100万元以上，更高的会达到2000万元。定价依据主要根据历史数据确认，因此焦点在于如何让客户获得更好的服务，包括在治疗的精准性上得到提升。因此，高端医疗保险公司一定会选择和具有优质医疗资源的公立医院进行合作。但目前这项工作在中国大陆还处于初始阶段，保险公司对公立医院的影响力和约束力不强。这既需要双方认识的提高，也需要更好的沟通、协调及合作机制，合理化解医疗费用增长风险。

不能就保险谈保险

平安健康保险北京分公司副总经理 谷大伟：

推进商业健康险发展，需要抓住商保公司、医疗机构和参保人的共同利益。比如，商保公司要的是客户黏性、医疗费用降低、健康人群客户占比提升；医疗机构要的是患者导流，或者是高净值客户的引流，实现阳光的中间收入，还包括对疑难杂症、医疗技术的探索和研究；参保人需要的是服务便捷、个性化服务、价格便宜。假如没有普遍的共同市场，保险公司会把产品价格定得很贵，保证任何医疗费用、医疗风险都能够在保费之下实现覆盖，但这样就失去了医疗保险运作的目的。所以保险公司最大的作用，不光是一个保险杠杆作用，关键是如何来整合资源、降低费用、降低保险产品价格，在较好的客户体验和高效的费用控制当中做一个取舍，实现平衡。

目前，国内各家医院、各地社保信息系统差异较大，系统工作难度大。同时，社保系统和商业保险机构自身医疗赔付数据的标准也不统一，碎片化程度高。因为缺乏大量医疗健康经验数据的支撑，健康险产品开发、定价、赔付管控仍是难点。今后，保险公司应当主推管理式医疗生态，不可能单方跟参保人合作，更需要医院的配合。在生态圈内，保险公司是在流量入口、服务平台、资源整合者，促使平台上更多的供应商，无论是医院、体检中心还是基层医疗机构、康复机构，更优化地运作，实现合理定价。商业健康险发展不能就保险而谈保险，而是要从保险+服务、保险+医疗管控、保险+监控管理、保险+健康促进等方式，丰富产品设计，满足各方需求。

做细分领域可以做的事

北大方正人寿助理总裁兼首席市场官 范向军：

商业健康险得到了行业监管的大力扶持，包括新“国十条”以及新的《健康保险管理办法》都有一些扶持性的政策。整体来讲，业界对于2019年的健康险市场预测可观。随着收入水平的提高，中产阶级也愿意为高质量的医疗产品和服务付费，并形成这个群体的消费主力。但是，健康险在保险市场的占比还是处于较小的阶段，占总保费的13%。保险公司和医院之间紧密合作的领域主要在于医疗保障，包括重大疾病的定额支付管理，核算模式和传统的寿险经营模式是相同的。这一块业务目前在商业健康险的占比达到了53%。失能保险和长期护理险发展还不是特别充分。据了解，国内2005年成立的3家专业性的健康险公司，经过了10年以上的运转，到2016年仅处于微利和亏损的状态，这是商业健康险的现状。

究其原因，除了外在环境因素外，比如我国商业保险公司普遍缺乏有效的医疗费用管控手段，公立三甲医院自身拥有充足的患者源，但商业保险机构与其合作关系不够紧密，与医院和医生的互动有限，难以干预医疗过程，在控制赔付支出中较为被动；也有商业健康险内部需要捋顺的问题，比如商业健康险是长期的投入，不能追求短期的回报，商业健康险的合作模式很难依托资本的融合形成优势，如果不能从利益的角度对于经营结果承担后果、分享经营的收益，长期发展将面临困难。因此，梳理专业的健康险公司、综合性的寿险公司多年经营的经验和教训，能够使我们在一个新的阶段里保持一个相对而言稳健和可持续的发展。商业健康险不能做大而全的产品，而要做细分领域可以做到的事情，就可以在中国的市场上赢得应有的地位。

医险融合“未来已来”

泰康人寿健康险事业部医疗网络部

总经理 王美卿：

在十多年前跟医院去谈保险合作的时候，医院经常给“闭门羹”。最近几年，明显感觉到医院在以更加开放的态度吸引商业健康险进入，由此可见现在迎来了发展的大好时机。当前，商业健康险借助于社保进行控费，社保控费好的地方，商保赔付也相对会少一些。随着新的药物、新的检查、创新型药物出现，医疗费用不可避免上涨，对商业健康险未来的定价产生了长期的影响。过去，商业健康险主要为短期险产品，2016年以来市面上开始出现百万医疗承诺续保等产品，由此应当关注长期险产品所面临的医疗费用增长挑战。

在这种情况下，商业健康险的发展空间和盈利空间在哪里呢？商保的发展空间是社保目录外的补充，以及对于健康空间的挖潜；盈利空间主要来自于医疗险运营成本下降，以及有效的医疗控费、健康管理所带来的理赔支出减少。

当前，健康险已经呈现出一种新的生态，那就是医、药、保健联动。近期出台《健康产业统计分类（2019）》，将健康产业范围确定为医疗卫生服务，健康事务、健康环境管理、科研技术服务、健康人才教育与健康知识普及，健康促进服务，健康保障与金融服务，智慧健康技术服务，药品及其他健康产品流通服务，其他与健康相关服务，医药制造，医疗仪器设备及器械制造，健康用品、器材与智能设备制造，医疗卫生机构设施建设，中药材种植、养殖和采集等13个大类1000多个小类。由此可见，从事前的预防、事中的诊疗到事后的康复管理等，其实这是一个非常大的产业，在整个产业链中，医险融合“未来已来”，也有很大的空间去挖潜。

健康会客厅▪大咖谈

公立医院、医保管理方的信息壁垒一直是商业健康险发展面临的主要难题。如何构建商业健康险发展的信息高速公路？我们健康会客厅邀请到MSH医疗网络经理Grace Wang，她对公立医院和商业健康险的信息对接有哪些独到见解呢？

文：健康报首席记者 叶龙杰

编辑：管仲瑶

审核：曹政

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