解放军306医院，普外科，资料

近年来肝内胆管细胞癌Intrahepatic cholangiocarcinoma的发生率在世界范围内呈上升趋势，其病因暂不明确，结石可作为一个高危因素。因缺乏典型临床症状，使得早期发现十分困难。对于诊断明确的病例，行肝叶切除liver resections是最值得选择的治疗方案。

肝内胆管细胞癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma ，ICC)是原发于肝内二级胆管以上的上皮细胞恶性肿瘤，是发病率第二的肝脏原发恶性肿瘤。在近年的多个世界范围内流行病学调查中， ICC在各国的发病率均呈上升趋势。对于这些数据是否意味着一个真实发病率的上升，而不仅仅是由于检测技术的改进，如病理诊断，而引起的升高，目前仍有争议的。有学者认为诊断技术的提高如ERCP，MRI，CT的改进，对在发病率的上升方面是一个次要因素。

与其他肿瘤相类似，ICC虽病因暂不明确，但有着较肯定的高危因素，如原发性硬化性胆管炎，肝胆管结石，寄生虫感染，胆管腺瘤，胆管乳头状瘤，药物暴露和基因因素等，但基本都是以胆管的慢性炎症为共同特征。在西方国家， 原发性硬化性胆管炎是普遍认同的致病因素。在原发性硬化性胆管炎的患者中，约40%有癌变。在东亚，肝吸虫被认为是一个具有地域特点的与ICC相关的危险因素。

肝内结石相对在西方国家比较罕见，但在亚洲为常见疾病，而且超过10%的肝内结石患者发展为胆管癌。台湾的一个研究显示超过70%的肝内胆管癌手术的病人在术中发现合并肝内结石。一些研究者认为结石和胆管癌的联系在于胆管壁受到了肝内结石的机械性刺激或者已感染的胆汁的的化学性刺激。还有研究者报告肝内结石的反复刺激会导致胆管上皮的非典型增生，从而引发恶变。国外研究显示，合并胆管癌的肝内结石通常为胆色素结石，并且结石多位于肿瘤的内部或者周围，提示了一个肿瘤的病理形成过程。与胆色素结石的形成多与胆管瘀滞和细菌感染引起的长期慢性炎症所不同的，单纯胆固醇结石更多是和先天及代谢因素相关，其合并胆管癌十分罕见。

而糖尿病，甲状腺毒症，慢性胰腺炎，肥胖，慢性非酒精性肝病，HCV/HBV感染，慢性伤寒携带者，吸烟等发生率的上升均认为可能可部分解释胆管癌发生率的增高。相比其他因素，肝硬化更被认为是引起胆管癌的因素，大约10倍于普通人群。有研究表明HCV/HBV，其已经确定是肝细胞癌的高危因素，也许也在胆管癌的发生中发生了作用。

不同于肝外胆管癌有着比较明显的胆汁瘀滞症状，如黄疸，茶色尿，陶土便，皮肤瘙痒等，ICC患者多数没有典型的临床症状，仅有腹部疼痛，体重减轻，全身不适和食欲减退等非特异性症状，所以使得早期发现十分困难。一般来说，可通过MRCP， MRI，PET, 三维成像，CT，ERCP下组织细胞活检等方法辅助诊断。酶联免疫技术如CA199有较好的敏感性。但多数病人诊断时间过晚，发现时仅可行姑息治疗，中期生存时间仅为数月，总体预后不佳，5年生存率低，复发率高。各地报道的5年生存率为13%-42%。

报道显示ICC经保守治疗和肝叶切除的平均生存时间分别是1.8个月和12.2个月，似乎意味着手术切除病灶的预后显著优于其他治疗方案。Jarnagin等有报道，对于肝内型胆管癌，肝叶切除手术是最值得选择的治疗方案。在经手术治疗的患者中，三年生存率为40-60%。五年生存率在20-40%之间，手术死亡率约10%。适用于该肿瘤的肝叶切除必须完全做到切缘无残留，无转移，无播散，无广泛的淋巴结转移。以下需要在术前准备时被考虑：

（1）侵犯胆管范围。若包含双侧二级肝门以上胆管被累计或一侧肝脏萎缩，对侧二级胆管累计是手术禁忌。

（2）有无淋巴结转移，ICC与肝细胞癌的显著区别在于早期淋巴结的转移。日本学者总结了转移的三条主要路径：肝十二指肠韧带、贲门及横膈膜，并以肝十二指肠韧带为最常见。 Nakagawa等报道的淋巴结阳性率最高为47%。淋巴结的状况对于需行肝切除的病人是个很重要的预后因素，那些淋巴结转移阳性的患者没有被报道存在长期生存率。Inoue等报道的16例淋巴结转移患者预后不佳，他们的中位生存时间是14.1个月，除一例外，生存时间均未超过5年。

(3）是否侵犯血管。肝脏主要动脉及门静脉的侵犯也是手术禁忌。但因可行除和重建,累计门静脉主干似乎并不是一个绝对的手术禁忌。

（4）肝内及全身广泛转移，肝内的广泛转移，包括腹腔内播散，被认为不适于行肝切除术.

（5）肝功能的保留。肝切除前对于肝功能的准确评估是避免术后肝衰竭的重要措施。包括转氨酶，胆红素，白蛋白，PT，Child分级，肝脏体积的测定，ICG测定。ICG<15内被认为是可行肝切除的一个指标，但须进一步肯定。对合并原发性硬化性胆管炎的胆管癌患者，因术后的反复炎症和对肝切除手术的不耐受，报道的五年生存率低于10%，使得肝切除手术对于此种患者是个阻碍。

综上所述，肝内胆管癌的发病率在日渐增高，相关研究也逐渐增多，并取得了一定进展，影像检查的改进使得更多病例可以早期发现、诊断及治疗，临床应重视对肝内胆管结石，特别是胆色素结石人群的检查及随访。目前手术仍是治疗肝内胆管癌的主要手段。