褚衍林，解放軍306醫院，專家組

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

一、血栓形成

由於內、外界環境改變激活內源性及外源性系統，導致凝血酶原的激活及纖維蛋白的形成。最終有血小板、紅血球和纖維素組成實質團塊形成血栓。

二、血栓形成促發因素

（一）心血管內膜受損及其常見原因

1. 血液動力學應力增加，常見高血壓；

2. 血管切應力損傷，常位於血管分叉處；

3. 內源性物質損傷，膽固醇、同型半胱氨酸、脂蛋白增多及高血糖等；

4. 外源性物質：吸菸、毒素刺激；

5. 血管內膜直接受損：血管移植、血管介入、導管置管等；

6. 心臟或血管內異物置入（心臟瓣膜、人工血管、封堵材料、支架、心內修補材料等)。

（二）血流狀態改變。正常血流爲層流狀態，細胞成分位於血管腔的中間，血漿位於周邊，當血流瘀滯或發生渦流時導致血小板與血管內皮接觸、激活凝血因子促進內皮細胞激活，常見病因：

1. 心臟瓣膜瓣膜病變導致瓣膜狹窄或關閉不全；

2. 血管狹窄或擴張至血流改變；

3. 血流緩慢、血流瘀滯誘發心腔內、擴張動脈瘤內及靜脈內血栓形成；

4. 心房纖顫發生渦流血栓形成；

5. 血流粘滯性改變導致血流瘀滯（紅細胞增多症，脫水等）。

（三）高凝狀態

1. 遺傳性高凝狀態。抗凝因子缺陷（抗凝血酶III缺乏）；凝血功能亢進(凝血因子突變或增高)；

2. 獲得性高凝狀態；

3. 口服避孕藥或高雌激素狀態。惡性腫瘤；吸菸；高齡；

4. 自身免疫性疾病並高凝狀態。

三、抗栓治療

（一）抗血小板藥物

1. 前列腺素環化酶抑制劑：阿斯匹林具有抗血小板與抗炎雙重作用。效果明顯且耐受性好、安全性高，可長期用於心腦血管抑制血小板聚集的一級和二級預防。長期應用可產生“阿司匹林抵抗”及消化系統不良反應，對本品過敏或有消化道潰瘍患者禁用。

1. 二磷酸腺苷（ADP ）受體拮抗劑：氯吡格雷（波立維）抑制ADP 激活的血小板聚集及ADP 介導的血小板膜糖蛋白複合物的活性。抗血小板作用確切、耐受性好、安全性高，是目前評價最高、應用最多的抗血小板藥物。

3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑： 可以阻斷血小板聚集的最終共同通路。目前常用阿西單抗和替羅非班。

（二）抗凝藥

1. 傳統抗凝藥物：(1) 肝素（heparin）平均分子質量爲15000u，與凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa結合成複合物使其失去活性，肝素半衰期約爲90 min，肝素還可與血管壁相互作用，防止血小板黏附，阻止血小板釋放血小板因子。靜脈注射可即刻發揮抗凝作用。臨牀應用主要包括心血管、周圍血管系統手術的全身肝素化等。(2)低分子質量肝素 半衰期較長，爲3~5 h，臨牀用於預防手術後血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞、末梢血管病變等。(3)華法林：華法林爲維生素K拮抗劑，可口服且口服吸收率爲100%,故在臨牀上應用廣泛。口服華法林後需要進行嚴格監測。凝血酶原時間（PT）不應超過對照的1.3~1.5倍，INR2.0～3.0。以防出血併發症。華法林主要用於需長期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術後等。

1. 新型抗凝藥：新型口服抗凝藥固定劑量使用，無須監測抗凝活性，與藥物、食物相互作用少，具有良好的安全性，給房顫卒中預防帶來新的選擇，但尚不能完全取代華法林，尚需更多臨牀實驗支持。目前包括IIa因子抑制劑（達比加羣）和Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。(1)達比加羣：達比加羣爲直接凝血酶抑制劑，其血漿半衰期爲14~17h，主要經由腎臟消除。達比加羣110mg療效與華法林相當，大出血風險更低；研究證實達比加羣作爲華法林的一種替代手段可有效用於房顫卒中預防。(2)利伐沙班：房顫治療預防卒中研究提示利伐沙班較華法林致出血性卒中發生率降低。 尤其關鍵部位出血、致死性出血及顱內出血則顯著降低。用於房顫卒中預防。(3)阿哌沙班：房顫治療預防卒中研究發現阿哌沙班致卒中和體循環栓塞的發生率顯著低於阿司匹林組和華法林組，且大出血風險顯著降低，降低死亡率。