褚衍林，解放军306医院，专家组

品牌质量管理办公室 左天宇 编辑

一、血栓形成

由于内、外界环境改变激活内源性及外源性系统，导致凝血酶原的激活及纤维蛋白的形成。最终有血小板、红血球和纤维素组成实质团块形成血栓。

二、血栓形成促发因素

（一）心血管内膜受损及其常见原因

1. 血液动力学应力增加，常见高血压；

2. 血管切应力损伤，常位于血管分叉处；

3. 内源性物质损伤，胆固醇、同型半胱氨酸、脂蛋白增多及高血糖等；

4. 外源性物质：吸烟、毒素刺激；

5. 血管内膜直接受损：血管移植、血管介入、导管置管等；

6. 心脏或血管内异物置入（心脏瓣膜、人工血管、封堵材料、支架、心内修补材料等)。

（二）血流状态改变。正常血流为层流状态，细胞成分位于血管腔的中间，血浆位于周边，当血流瘀滞或发生涡流时导致血小板与血管内皮接触、激活凝血因子促进内皮细胞激活，常见病因：

1. 心脏瓣膜瓣膜病变导致瓣膜狭窄或关闭不全；

2. 血管狭窄或扩张至血流改变；

3. 血流缓慢、血流瘀滞诱发心腔内、扩张动脉瘤内及静脉内血栓形成；

4. 心房纤颤发生涡流血栓形成；

5. 血流粘滞性改变导致血流瘀滞（红细胞增多症，脱水等）。

（三）高凝状态

1. 遗传性高凝状态。抗凝因子缺陷（抗凝血酶III缺乏）；凝血功能亢进(凝血因子突变或增高)；

2. 获得性高凝状态；

3. 口服避孕药或高雌激素状态。恶性肿瘤；吸烟；高龄；

4. 自身免疫性疾病并高凝状态。

三、抗栓治疗

（一）抗血小板药物

1. 前列腺素环化酶抑制剂：阿斯匹林具有抗血小板与抗炎双重作用。效果明显且耐受性好、安全性高，可长期用于心脑血管抑制血小板聚集的一级和二级预防。长期应用可产生“阿司匹林抵抗”及消化系统不良反应，对本品过敏或有消化道溃疡患者禁用。

1. 二磷酸腺苷（ADP ）受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）抑制ADP 激活的血小板聚集及ADP 介导的血小板膜糖蛋白复合物的活性。抗血小板作用确切、耐受性好、安全性高，是目前评价最高、应用最多的抗血小板药物。

3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂： 可以阻断血小板聚集的最终共同通路。目前常用阿西单抗和替罗非班。

（二）抗凝药

1. 传统抗凝药物：(1) 肝素（heparin）平均分子质量为15000u，与凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa结合成复合物使其失去活性，肝素半衰期约为90 min，肝素还可与血管壁相互作用，防止血小板黏附，阻止血小板释放血小板因子。静脉注射可即刻发挥抗凝作用。临床应用主要包括心血管、周围血管系统手术的全身肝素化等。(2)低分子质量肝素 半衰期较长，为3~5 h，临床用于预防手术后血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、末梢血管病变等。(3)华法林：华法林为维生素K拮抗剂，可口服且口服吸收率为100%,故在临床上应用广泛。口服华法林后需要进行严格监测。凝血酶原时间（PT）不应超过对照的1.3~1.5倍，INR2.0～3.0。以防出血并发症。华法林主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形成、心脏瓣膜置换术后等。

1. 新型抗凝药：新型口服抗凝药固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少，具有良好的安全性，给房颤卒中预防带来新的选择，但尚不能完全取代华法林，尚需更多临床实验支持。目前包括IIa因子抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。(1)达比加群：达比加群为直接凝血酶抑制剂，其血浆半衰期为14~17h，主要经由肾脏消除。达比加群110mg疗效与华法林相当，大出血风险更低；研究证实达比加群作为华法林的一种替代手段可有效用于房颤卒中预防。(2)利伐沙班：房颤治疗预防卒中研究提示利伐沙班较华法林致出血性卒中发生率降低。 尤其关键部位出血、致死性出血及颅内出血则显著降低。用于房颤卒中预防。(3)阿哌沙班：房颤治疗预防卒中研究发现阿哌沙班致卒中和体循环栓塞的发生率显著低于阿司匹林组和华法林组，且大出血风险显著降低，降低死亡率。