台铁翻车事故后，内部员工随即收到一通电报，要求未来关闭ATP（列车自动保护系统）前必须通报，且关掉后限速二十五公里。

 

看著讯息的内容，台铁产业工会理事长王杰哑然失笑，「若要慢速行驶，那干嘛买普悠玛啊？」铭传大学都市规划与防灾学系副教授马士元也啼笑皆非，「台铁因为资通讯系统很糟，ATP经常出现错误讯号而被关掉，应该是要改善资通讯问题才对吧？」

 

灾难一味卸责

百年治理病入膏肓

 

一则讯息，反映了台铁的治理文化——面对灾难，回应方式只是将更多条规加诸在基层员工身上，却未曾深刻检讨根源。这场出轨意外，也凸显台铁这家百年老店的管理品质，已病入膏肓。

 

回头看事故发生的当下，同为轨道运输业的高铁陈姓技术员解释，列车发生异常时，ATP基于安全理由会限制行驶。这时关掉ATP「有跳过示警讯号的意涵」。

 

交通大学交通运输研究所兼任副教授黄台生也分析，台铁说普悠玛的「阻风泵」出问题，「阻风泵故障，有可能影响煞车系统正常运作。因此ATP才会启动，限制动力，避免煞不住车。」但ATP关掉后，司机等于少了电脑辅助又开著出问题的车，陈姓技术员强调，这时行控中心应协助司机驶离正线轨道让旅客换车，且密切关注列车位置与速度，引导司机安全驾驶。

 

反观台铁，究竟危机处理SOP有无落实？五年前退休的司机舒瑞利说，台铁标准程序称为「三分钟机制」，遇上车辆故障马上和行控中心的机车调度员通报，真的不行就停车，「可是这次车子遇上的故障，其实很常发生，大家也习惯关一下这个、动一下那个，也就修好了。所以这次调度员也是照这习惯做，没有停车。」

 

「不过调度员知道车子有问题，就应该全线通知各站。各站站长回报调度员车子进站时间状况，依此判断车辆速度有无问题。」舒瑞利说，现阶段得等调查出炉，才能厘清有无照程序通知全线车站。

 

明知车辆故障却没停驶，黄台生忧心，这是台铁长期把「运务」看得比「安全」重要使然。「像这次要求司机开到花莲修车，而不停在宜兰。因为宜兰是高架轨道，没有旁边轨；如果停著，就得靠剩下的另一条单线双向通车。」

 

一旦只剩单线通车，前后影响的旅客太多，所以才会要求开到花莲大站去修，避免影响其他班次。黄台生说：「这就是『运务』为优先的思考。」舒瑞利也感慨，这几年临时加开车班变多，不常开车的二线司机也拉上来驾驶，对车辆和路线不熟，也让风险上升。

 

人力严重流失

设备养护预算不足

 

重运务、轻安全，但近年台铁人力却流失严重，维修反成大问题。「对照日本JR，营运公里数超过七千，维修人员是六千多名；台铁营运公里数一千多，维修人员五百多名。」马士元无奈说：「人力少，设备也没比人家好，养护要怎么做？」

 

去年十月，同样是普悠玛列车在花莲玉里三民站出轨，幸好当时无人伤亡。今年初监察院调查报告就指出，出轨原因在于：当时因为要会车，台北的行控中心指示司机开到副线，让对向列车通过。

 

殊不知因为台铁养护人员缺乏，这条铁轨的副线早就年久失修、无法使用，而此站的现场人员又已被裁减，台北行控中心也不知道副线无法使用。最后司机一开上副线，二到六车出轨倾斜，约三百名旅客扛著行李仓皇下车。

 

但谈到改善设备和人力，最大的关卡就是「钱」，王杰感慨：「预算争取得报到行政院，旷日废时。」加上台铁顶上公婆太多，立委要求花东班次增加、票价冻涨二十年等，而载客量和列车行驶数不断成长，都让台铁的缺口愈来愈大，也养成「运务」优先的心态，避免动辄得咎。

 

至于意外发生后的危机处理和事故调查，也显露出台铁的训练不足。「照规定，事故相关主管单位第一时间得开启『紧急应变中心』，但《灾害防救法》二○○○年立法至今，台铁从来没有召开过紧急应变中心，所以事发当下不知道怎么做。」马士元说道。

 

另一位参与事故调查小组的人士则是私下透露，普悠玛的行车记录器已被检方列为事证，就连调查小组也看不到内容；但台铁过去未与检调单位建立合作机制，检方资讯不会与台铁共享，因此现在台铁手上的资讯十分有限，「能查到什么？我是满保留的。」

 

比照华航作法

引进国外团队健检

 

通车后的普悠玛，一直是台东人心中的高铁。在花东铁路尚未电气化的年代，往来北部一趟得花七、八个小时。出事当晚，曾和幸存旅客擦身而过的东部居民陈先生说，一五年电气化后，普悠玛缩短了东部人返乡的路，回家只要三个半小时的车程。它是台东人少数的选项，这次意外，十八名罹难乘客中，有十五名来自台东，「台东人口少，每一个罹难的人就像你的邻居那么近。而他们在回家的路上出事，看了心情特别难过。」

 

一场意外，在台东人心中撞出一个大问号，而台铁这家摇摇欲坠的百年老店，又该怎么让乘客重拾信心？对此，黄台生和马士元不约而同认为，台铁此刻最需要高层为它撑出改善的空间，「像排除民代压力，票价合理调整。」黄台生说道。另外，马士元也强调：「新上任的局长也要有能力提出愿景，改善目前的劳动条件，并在这愿景下，精算出合理的票价。」

 

此外，马士元建议可比照华航大园空难后的作法，引进国外团队协助做体质调整。「现在台铁内控已有问题，或可考虑找高铁、捷运和国外轨道营运团队共组专案小组，进去台铁里面协助改组。」

 

「如今的台铁，就和当年华航遇上大园空难一样，面临从机械时代转变到资讯时代的不适应。」马士元说，在这风口浪尖上，若不彻底改头换面，台铁再出包，也是意料之内的事。

 

 

飞安会主委杨宏智：比起究责，「事前提醒」更重要

1998年华航大园空难后，行政院迅速成立飞航事故独立调查单位——飞航安全调查委员会。这次台铁事故，飞安会正能成为台铁一面借镜。

 

飞安会能有什么功能？首先，飞安会的调查不局限在事故究责，更深入追踪是否在维修、营运方面有缺失，并回头加强风险管理。

 

「2007年，华航有一架包机飞往日本佐贺，落地时发现机身有70公分的裂痕，吓坏所有人。」飞安会主委杨宏智说，当时拆开彻底检查，才发现裂痕来自马桶水管没拴紧。

 

「华航当时在马桶里加了弱酸性的清洁剂，水管没拴好，所以清洁剂一直轻微泄漏到地毯上。」偏偏飞机全面检修（C-check）的项目里，没有要求把地毯掀开，所以一直没发现渗漏。杨宏智说，就这样日积月累，腐蚀性的清洁剂把飞机弄出裂痕。 「飞安会查出来以后，把报告放上国际，回头让飞机检修的程序更加严谨。」

 

其次，由于飞安会不仅仅大事故才会出动，「一个公司财务有问题时，因为节省成本，开始会出现一些小毛病。」杨宏智说，飞安会一旦发觉航空公司小错不断，就会上门查看。「而且我们有法定权限，登门就是找董事长面谈，这对业者就起了提醒作用。」

 

最后，飞安会的事故调查程序已有一套标准，意外当下迅速检查机械设备，厘清事发大致方向并对外说明，「第一时间稳住舆论，之后再细致地深究问题。」杨宏智说道。

 

一场出轨意外，让喊了10年的交通安全委员会，终于出现一丝曙光，但是否仍旧只闻楼梯响，端看行政院与交通部有没有决心成事了。（吕苡榕）