从“强县级”到“强县域”，浙江的整合型医疗卫生服务体系建设已经进行了6年探索，正处于向“3.0”迈进的阶段——人财物贯通、县域医共体建设全面铺开。这场崭新的战役，涉及诸多“向内发力”的体制机制调整，比如，真正把医疗机构内部人事任免、收入分配、业务发展等权利还给医共体，然而，这类带有浓厚“刀刃向内”色彩的改革更为复杂、更加需要改革者的勇气和智慧。

大医院“能者多劳”

还是整合“难度升级”

去年，浙江省印发的《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》提出，2019年，要在该省全面推开医共体建设，初步建成整合型医疗卫生服务体系。具体来讲，就是让医共体内的县乡机构成为“一家人”、人员使用成为“一盘棋”、财务管理成为“一本账”。

浙江探索多年的“双下沉、两提升”改革，已经形成了成熟的经验。在医共体建设过程中，为什么要“升级难度”，把县乡两级都打通？为什么不能把城市医院支援帮扶县医院的模式，直接搬到县域？或者让大医院“能者多劳”，直接打通到基层的“最后几公里”？

对此，浙江省卫生健康委巡视员马伟杭说，“省医院支援县医院，县医院支援乡镇卫生院”的做法，在浙江的一些地区曾经有过探索。但县医院医生下沉后，再回到县医院，会带走一些原来乡镇卫生院的病人，反而造成了虹吸现象。而且，即便是有强有力的行政干预，县医院对乡镇卫生院的帮扶仍旧是表面的，县域内财政、医保、病人等资源都有限，双方互抢资源的现象难以避免。

“同时，省和县之间，行政层级泾渭分明。而在县域内，卫生健康资源统归县里管理，具备了把县域内的医疗机构整合，做成利益、发展、管理、责任共同体的前提。”在浙江省德清县卫生健康局局长马建根看来，县域医共体必须是紧密的利益共同体，否则在恶性竞争之下，各家医疗机构还是会把业务重心放在医疗上，而疏于开展健康管理。因此，德清在规划设计医共体时，就通过医保预付、总额打包的方式，倒逼医共体转变管理理念，将公共卫生和健康管理等慢慢融入到整体工作之中，引导集团从“以治病挣钱”向“以防病省钱”转变。

“大医院在医共体中的责任，是一个值得探讨的新命题。”浙江大学医学院附属第一医院党委书记梁廷波认为，“按照‘双下沉、两提升’等工作部署，目前，我们的高年资医生每天有200人次在院外工作，这种‘带着嫁妆送基层’的模式，已经对医院资源布局提出新挑战，医院必须在创造性攻克疑难复杂疾病和辐射下沉优质医疗资源之间，找好平衡。”城市大医院也不能“一帮到底”，县域医共体就是“双下沉、两提升”的延伸和拓展。

不虹吸不垄断

绩效考核迎来新挑战

在浙江推进县域医共体建设，构建整合型医疗服务体系的过程中，“简政放权”成为关键词。卫生行政部门如何转变职能，下放权限，从直接管人、管钱、管事转向统筹履行对医共体的规划、投入和监管，成为县域卫生健康主政官的必答题。

“从我们的角度看，放权是必须的，但是需要有一个过程。”浙江省长兴县卫生健康局副局长敖新华表示。

比如，改革要求医共体建设统一的医疗质量、人力资源、财务和后勤等中心。中心的建设主要依托牵头医院，但力量配备、能力水平还需要一个提升过程，在这个“过渡期”，需要主管部门给予一些必要的指导和干预。具体到人事招聘方面，如果直接放权到医共体的人力资源管理中心，面对工作机制上发生的变化，中心跟上面的政策短时间内可能适应不了、衔接不了。这时，就需要卫生健康主管部门一方面与相关部门积极争取对接、松绑政策，另一方面也要指导医共体如何适应松绑后的操作问题，而不能一下子就放手不管。

在针对医共体的讨论中，有人认为，如果松散型的帮扶可能会带来虹吸，那么人财物统一的医共体，会不会造成垄断？会不会因为这样的改革，削弱了乡镇卫生院的能力和作用？

据敖新华介绍，为避免出现这个问题，在规划医共体建设时，长兴县就在综合考虑区域位置、合作基础等因素的基础上，组建了两个集团，通过医保总额控制，超支合理分担，节余合理奖励，鼓励县级医院把小病下沉到基层，实现健康前导。当然，建立科学合理的考核和管理体系，才是引导县域医共体健康成长最为重要和有效的“指挥棒”。

监管和考核，是县级卫生健康部门职能转变后要抓的重头戏。马建根认为，卫生健康部门传统的考核评价机制针对的是医疗机构，手段和目的很清晰。而接下来的考核评价对象是县域医共体，这对卫生健康部门来说是全新的挑战，要实现新的管理目标，就需要一些新的方法和手段，比如实施院长年薪制、重新设定考核指标等。

“作为卫生健康行政管理者，我们要把工作做进去，但身份要跳出来。”马建根说，虽然一部分管理权转移了，但政府对县级医院、乡镇卫生院的基本建设和财政投入，依然有着义不容辞的责任，这个责任不仅不能削弱，还要逐年提升。

基层单位人员在医学影像中心接受“融合式”培训

落实经营管理自主权

有赋权更有压力

此次浙江县域医共体改革中，外界认为被赋权最多的，是医共体牵头医院负责人。浙江省明确，在县域医共体层面，要实施党委领导下的院长负责制，实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，落实医共体人事管理、财物调配、收入分配、职称评聘、业务发展等经营管理自主权。

“推进县域医共体建设，县政府是负责绘制方案的‘总设计师’，我作为‘总院长’，则要负责把方案落实好，同时解决实践中出现的问题。”德清县武康保健集团院长盛伟说，以前，让他操心的事是把县医院做大做强；现在，在医共体管委会的管理下，整个医共体在微观层面的运营都要由他来负责，这相当于承担了“半个卫生健康局长”的角色。他坦言，这样的角色转变，让他的工作量和压力都增加不少。

从2017年开始，德清县在浙江省率先开展以医共体建设为抓手的县域综合医改，一年多来，县域医疗卫生服务水平、医疗卫生机构运行质量、城乡居民满意度都得到了提升。然而，医共体从“资源整合”到“深度融合”，当然要攻克不少难关。

比如财务问题。目前，盛伟是其所在医共体10家单位的唯一法定代表人，但在医共体内部，10家法人单位仍然保留。由此带来的问题是，从财务角度，10家机构之间依然“分灶吃饭”，而分灶就可能带来争抢。

对此，马建根表示， “下一步，我们会深入推进集团内部管理一体化。调整集团机构设置，将集团作为一级法人机构，所有下属成员单位作为二级法人机构。取消集团各成员单位原账户，设立集团财务总账户，各成员单位分设子账户。以集团为单位核定人员编制，实行‘老人老办法、新人新办法’，新进在编人员纳入集团编制，全部实行备案制管理。从而实现集团机构设置、人员管理、财务运行等紧密型一体化管理。”

在湖州市长兴县，在2018年“牵手”8家乡镇卫生院的基础上，近期，由长兴县人民医院牵头组建的“1+8”架构的医共体，开始往人财物贯通的“紧密型”方向构建。而摆在长兴县人民医院党委书记徐翔面前的第一道难题，就是基层的薪酬要求：长兴县人民医院医务人员的平均收入为19万元，而乡镇卫生院的人均收入还不足10万元，“结婚了还要AA制，接下来的日子该怎么过？”

记者在采访中了解到，长兴县的解决方案是下一步进行人事薪酬制度。先行地区德清县的经验显示，通过“紧密型医共体”建设，在薪酬待遇方面，县级医院提高了7%，乡镇卫生院提高了23%，医务人员在改革中普遍都有获得感。“未来，医务人员收入将由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心。不同单位、层级和身份的医务人员收入差距整体上会适当缩小，但是差距肯定还在。”敖新华说。

除了薪酬外，医保支付方式的改革也是徐翔关注的重点。在他看来，创新医保基金总额预算管理、结余留用、超支分担机制，是县域医共体建设是否见效的关键。此外，他还建议调整外流病人报销比例，通过医保杠杆引导病人理性就医。同时，将民营医院和药店医保资格认定交由县医院，进一步拓展医共体经营管理自主权。

“要确保实现县域医共体建设的目标和要求，还需要强化公共卫生和健康管理服务能力，强化家庭医生服务。真正强化县域医共体合理诊治、做好预防保健和健康管理工作的内生动力，探索建立公共卫生机构融入集团绩效考评体系等。”马伟杭说。

文/本刊记者 孙梦 刘也良

本期编辑/王祎然

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