伴随症状可能有助于缩小诊断范围。有心脏缺血、肺栓塞 (PE)、气胸或肺炎的患者伴有呼吸困难的症状。恶心、呕吐和出汗可见于 ACS 患者。

除了这些较为典型的特征外，还应注意，部分 ACS 患者可能会出现非典型症状。这种情况在女性、糖尿病患者以及 75 岁以上老人中更常见。

既往病史和特异性心脏危险因素（例如已知的心脏疾病、胆固醇水平增高、高血压、吸烟和家族史）都提示心源性原因。使用可卡因同样更加可能导致心脏缺血。确定患者既往是否接受过任何胸痛检查或治疗会有帮助。

同时应收集详尽的用药史（例如应用非甾体抗炎药 [non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID] 可导致胃病病因）。

02

查体

体格检查可进一步缩小鉴别诊断的范围。

胸痛患者可能出现急性休克，如患有下列疾病的患者：

心脏体格检查能够发现的异常情况包括脉搏或心音异常（例如新发的主动脉狭窄或现有杂音加重）、低血压或高血压以及心力衰竭体征。

听诊发现单侧或双侧肺底捻发音提示肺炎或心力衰竭。单侧呼吸音减低可由气胸或局灶性肺叶塌陷导致。

胸痛区域触诊有压痛通常提示肌肉骨骼疾病，如肋软骨炎。但是，很多心肌梗死患者就诊时也可存在胸壁痛。沿皮区分布（有或没有典型皮疹）的单侧压痛可能提示带状疱疹。疼痛通常持续 2-3 天，随后受累皮区出现皮疹。不过，一些患者在出疹前会出现持续约 1 周的疼痛。通常情况下，皮疹为以红斑为基底的水疱疹，呈单侧皮区分布。

[Figure caption and citation for the preceding image starts]:带状疱疹病毒（VZV）由Daniel Eisen,MD提供

胃肠道原因引起的胸痛通常心脏和呼吸检查结果正常，除非有持续存在但稳定的合并症。腹部检查异常（压痛、反跳痛和腹肌紧张）更可能诊断为胃肠道疾病病因导致。可能的疾病包括：GORD、消化性溃疡 (Peptic ulcer disease, PUD)、胆囊炎、胰腺炎和胃炎。

03

基本检查

基本检测指标包括体温、血压、脉搏和呼吸频率。此外，也应对以下指标进行监测，使用临床判断确定所需监测频率，直至做出明确诊断。

心电图（ECG）

[Figure caption and citation for the preceding image starts]:心电图发现 II、III 和 aVF 导联 ST 段擡高提示急性下壁心肌梗死

经 James Brown 教授许可使用

心电图显示ST段压低

来源于休斯顿德克萨斯大学心脏内科 Syed W. Yusuf 医生和 Iyad N. Daher 医生的个人收集；经许可后使用

胸部 X 线检查

CXR 发现纵隔增宽

经 James Brown 教授许可使用

CXR 显示心包填塞

经 James Brown 教授许可使用

验血（血液相关检查）

一些胸痛的鉴别诊断可在询问病史、体格检查和基本检查后就排除或确定。这些诊断包括 ST 擡高型心肌梗死 (STEMI)、气胸、肺炎、心包炎和肋软骨炎。第 2 次心肌生化标志物检测可确定非 ST 段擡高型心肌梗死 (NSTEMI)。如果患者连续心电图检查结果正常和 2 组肌钙蛋白检测正常（间隔至少 3 小时），可考虑在接下来的 72 小时内进行门诊检查。

伴经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 的冠状动脉造影

血管造影显示右侧动脉闭塞

来源于Mahi Ashwath医生的个人收集；获得允许后使用

04

风险分层

已经开发出 HEART 评分，用于急诊科患者的风险分层。HEART 评分低 (0-3) 的患者在 6 周时发生主要不良心脏事件 (major adverse cardiac event, MACE) 的风险较低。HEART 评分高 (7-10) 的患者发生 MACE 的风险很高。

急诊室胸痛患者 HEART 评分的构成

Six AJ，Backus BE，Kelder JC.Chest pain in the emergency room: value of the HEART score.Neth Heart J. 2008;16:191-196; 经许可后使用

还有很多其他可用的风险评分。相关指南针对到急诊室就诊的急性胸痛患者的风险分层建议不尽相同。

05

进一步调查

一些患者需要进一步检查以确定疑似诊断。

一旦排除 ACS、室性心律失常和血流动力学不稳定，对于临床上考虑胸痛由缺血引发的患者，可以根据心绞痛的可能性和冠状动脉疾病 (CAD) 风险进行分层。

对于无心绞痛症状的患者，应对引起胸痛的其他原因进行评估。

经胸超声心动图是评价心脏功能的无创手段。如果疑是心脏压塞，实施超声心动图检查非常必要，它还有助于确诊肺动脉高压。

如要诊断主动脉夹层，计算机断层扫描血管造影更有价值。如果有实施夹层手术技术熟练的医生，则经食管超声心动图是一种替代方法。

PE 可能难以诊断。需保持高度警觉。初始检查包括胸部 X 线检查、心电图和动脉血气分析 (arterial blood gases, ABG)，但这些检查的结果并不能确定或消除 PE 的诊断。经过验证的评分有助于预测 PE 的可能性。其中包括 Wells 评分和 Geneva 评分（及其简化版本）。通过酶联免疫吸附法的 D-二聚体血液检验的敏感性和阴性预测值＞95%（不考虑估算的临床可能性），因此该方法可有效排除存在静脉血栓栓塞。不过，特异性要低得多，估计为 23%-63%。对于临床可能性评估为低或中等的患者，此种方法尤为有效。

对于确定为 PE 风险极低的患者，可使用肺栓塞排除标准 (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria, PERC)。如果患者符合所有标准（年龄＜50 岁；初始心率＜100 bpm；室内空气中初始氧饱和度＞94%；无单侧腿肿；无咯血；在最近 4 周内无手术或外伤；无 VTE 史；未使用雌激素），则认为 PE 的风险低于检测的风险，因此不需要行 D-二聚体检查。应对不符合所有标准的患者行 D-二聚体检查。

对于临床评分中 PE 可能性较低且未见其 D-二聚体增加的患者，可有效排除 PE 的诊断。这类患者在近 3 个月内患 PE 的风险小于 1%。

对于临床评分中高度疑似 PE（即很可能为 PE）或 D-二聚体异常的患者，需要进行影像学检查。胸部多探测器计算机断层扫描肺动脉造影 (computed tomographic pulmonary angiography, CTPA) 是首选的影像学检查。

螺旋 CT 肺血管造影显示肺血管系统与鞍状栓子一致的大的充盈缺损 经 James Brown 教授许可使用

如果禁忌使用或无法操作 CTPA，可以使用其他影像学检查，例如通气/血流 (V/Q) 扫描或肺血管造影。

如胸痛更可能是胃肠道原因，应考虑行食管胃十二指肠镜、食管 PH 值、食管测压、钡餐和幽门螺杆菌呼气试验检查。一旦排除胸痛的心源性病因，可以使用质子泵抑制剂试验性治疗，减轻 GORD 患者的症状。

如疑诊急性胆囊炎或急性胰腺炎，则有必要进一步进行肝功能和血清脂肪酶等血液检查。这些诊断可能还需进一步影像学检查，例如腹部超声检查和腹部 CT（用于急性胰腺炎）。

BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括1000多个专题，涵盖10,000多种诊断方法、3000项检测、6800多篇国际指南及3500多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。

注册全科信息系统

声明：该文观点仅代表作者本人，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间服务。