肺癌发病率与死亡率均位居我国恶性肿瘤榜首，其 5 年生存率不容乐观，以非小细胞肺癌为肺癌最常见类型。近 10 年靶向药的问世显著延长了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的平均生存期。
近 3 年来，抗肿瘤药品加速审批上市，其可及性大大提高，但药品不规范应用现象普遍，新型抗肿瘤药物的合理临床应用引起了国家卫健委的高度重视。近日，广东省人民医院终身主任吴一龙教授接受了丁香园的采访，对抗肿瘤药物使用规范、肺癌的靶向药物应用策略以及对目前 NSCLC 靶向治疗的焦点问题进行了解读。
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图：广东省人民医院终身主任吴一龙教授
在 NSCLC 治疗中严格遵循适应证用药
目前我国药物滥用现象普遍，不仅仅存在于抗肿瘤药物领域，这是与我国一贯的医学教育与管理体系相关，而相关约束制度尚未完善。
抗肿瘤新药上市后存在的严重的滥用现象，主要表现在以下几个方面。
1. 辅助用药已经超过了常规治疗用药，这也是国家卫健委近几年加强用药管理的原因。我们现在使用的抗肿瘤血管生成药物，许多医生把它当作「万金油」来使用，无论是否符合适应证，均给患者使用。
2. 免疫治疗药物的滥用现象严重。所有药物的使用都有其适应证，超适应证使用会出现无效甚至严重的毒副作用给患者带来危害。同类型的不同款药物在疗效和毒副作用方面是有差异的，在其适应证范围内使用是合理的，但在超出其适应证使用时差别很大。许多医生在临床上选择用药时会忽略这个问题，造成严重后果。
吴教授提到，在国际上一些其他研究中，许多免疫治疗药物在治疗肺癌上是无效的，还有一些药物在二线治疗上有效，但在一线治疗上无效。如果一种药物在治疗上是无效的，意味着药物毒副作用会给患者带来更大伤害。这就提示我们，抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应证使用。我们需要从保证患者疗效，从减少患者不应出现的副作用上来约束用药。
基因检测后方可进行靶向治疗
除药物超适应证使用外，临床上还存在靶向药盲目用药的现象。从 EGFR 抑制剂进入临床到从敏感的肺腺癌患者中发现 EGFR 突变经历了 7 年时间，许多临床医生已经习惯于不做基因检测就给患者使用靶向药。此外，目前一些医生仍认为靶向药有效没效试过才知道，通过患者试药来确定效果。这些问题都导致了盲用靶向药的现象存在。
吴教授强调，盲用靶向药在个别患者身上确实看到了疗效，但是更多的是看到患者盲用后副反应严重，进展迅速甚至死亡。所以对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。基于目前临床研究得到的结果，对于基因突变阴性的患者，靶向药疗效是亚于传统化疗的。因此，这类患者不应推荐使用靶向药。
阿法替尼在 NSCLC 靶向治疗中优势显著
阿法替尼是目前在中国唯一上市的第二代靶向药物，其作用特点明显：
1. 根据目前研究发现，阿法替尼能够不可逆阻断 EGFR，HER-2 及 ErbB4 通路，作用的突变位点更多，临床应用更广泛，对常见突变和非常见突变都非常有效。
2. 许多研究包括我们经常提到的 LUX-Lung3/6/7 研究中，阿法替尼的疗效非常稳定，这是一代 EGFR-TKI 药物中所没有观察到的现象。
3. 阿法替尼在药物用量上有增减的空间，可根据患者的耐受性进行剂量调整，且不影响疗效。其推荐剂量为 40 mg 每日一次，对于年老体弱者，阿法替尼可使用 30 mg 作为推荐剂量。
4. 对于 19 外显子缺失突变患者，阿法替尼对比化疗能延长总生存期，而所有一代 EGFR TKI 药物研究结果均未显示对比化疗能延长总生存期，这就意味着阿法替尼作为一线药物使用，患者获益是巨大的，这也是全球公认的最大特点。
综合这些特点，如果想让病人取得非常有把握的疗效，在生存上获益，并且能够更好的适应，那么显然阿法替尼是比一代 EGFR TKI 药物更有优势的。
真实世界研究为 NSCLC 循证研究提供依据
GioTag 真实世界研究采用的阿法替尼序贯奥希替尼的治疗顺序是非常好的治疗方案，提供了一个非常好的研究方向。韩国真实世界研究中一线阿法替尼治疗 PFS 高达 19 个月，则进一步佐证了阿法替尼确实让一部分肺癌患者在生存期上良好获益。
但是，吴教授也提出，这些真实世界研究的证据等级还不足以改变我们目前的临床实践。所以这些真实世界的研究数据可以作为参考，为今后开展高级别循证医学证据等级的研究提供依据。
国家重视抗肿瘤药物保障，减轻患者负担
一个抗肿瘤药物能在临床应用，吴教授也提出了他希冀解决的三个重点环节。
1. 是否有药物可用。即药物研发，这是需要工业界与科研工作者通过研究来实现的。
2. 老百姓是否能用得起这些药物。即药物可及性，这需要依赖于国家医疗保障体系。从目前来看，我国医疗保障体系正在逐渐完善，18 年阿法替尼纳入医保后，药物价格降低了 40%，医保覆盖后，患者医疗费用负担大大减轻。
3. 规范合理用药，使药物发挥最大的效果，这就需要国家卫健委规范药物的临床应用。
基于以上三个环节都能解决后，药物就能顺利合理地使用。目前国家正在向这方面努力，在靶向药领域，我们已经是做的非常好。
小结
得益于十九大以来党中央采取的一系列惠及民生的政策措施，抗肿瘤药物的临床使用得以保障。同时，国家卫健委要求加强抗肿瘤药物的合理临床应用，使所有抗肿瘤药物须严格遵循适应证用药，体现患者的治疗价值，并重视药物相关性不良反应。
在 NSCLC 的靶向治疗方面，对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。第二代 EGFR-TKI 制剂阿法替尼以其阻断通路广、作用突变位点多、剂量可调节性、显著延长总生存期等特点成为 EGFR 突变 NSCLC 患者一线首选。未来 NSCLC 治疗的进展仍依赖于高等级循证医学研究，真实世界研究数据可为 NSCLC 循证医学研究提供参考。
责任编辑：李婷
封面图来源：站酷海洛
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