對於急性ST段擡高型心肌梗死（STEMI）患者，盡早行直接經皮冠脈介入治療（PCI）是改善預後、降低死亡和並發症風險最重要的策略。而對比劑是行冠脈造影和直接PCI不可或缺的，對比劑腎病（CIN）或對比劑導致的急性腎損傷（CI-AKI）發生率高，直接影響PCI患者近遠期預後，成為直接PCI圍術期發生率最高、最需要關注的並發症之一。4月11日，在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2019）上，廣東省人民醫院譚寧教授就CIN的預防策略進行了講解，指出水化仍是預防急診PCI後CIN的基石。

譚寧教授在大會作報告

一. 急診PCI圍術期AKI危險性高

隨着直接PCI例數逐年上升，越來越多的STEMI患者接受了早期血運重建治療，然而，CIN的發生率也呈不斷上升趨勢。急診PCI圍術期AKI危害大，特別是STEMI患者行直接PCI後發生AKI病因復雜（圖1）。STEMI患者存在低血容量、心排出量不足等特點，導致有效循環血量減少、腎灌注量不足，易引起CIN。此外，急診擬行直接PCI的STEMI患者盡量縮短"門-球囊"時間等，導致PCI術前無法評估基線腎功能情況，亦不能針對患者的腎功能情況採取相應預防措施，更加增加CIN發生的幾率。

圖1. STEMI患者行直接PCI後發生AKI原因復雜

一項納入985737例行PCI的患者，其中有69 658例患者PCI術後出現AKI，主要獨立危險因素包括基線時嚴重的慢性腎臟疾病、心源性休克、STEMI。從該研究可以看出，STEMI患者行PCI後CI-AKI發生率顯著高於NSTEMI患者。另一項回顧性研究入選14782例接受冠脈造影的患者，評估AKI與遠期預後（包括死亡、終末期腎病、因腎臟或心血管事件再住院）的關系。結果發現，與無AKI組相比，發生AKI的患者組事件發生率明顯升高。

二. pPCI-CIN防治：風險評估、劑量限制

2018年ESC心肌血運重建指南指出，預防CIN主要包括三方面的措施，即風險評估、劑量限制和水化預防，均為I類推薦。

對比劑是引起急性STEMI患者AKI的重要因素，但對比劑並非唯一因素。因此，對PCI術前患者的腎損傷風險評估尤為重要。2004年JACC發表的一項研究得出，行直接PCI的STEMI患者發生CIN的主要危險因素包括年齡≥75歲、前壁心肌梗死、再灌注時間≥6小時、對比劑劑量≥300 ml及使用主動脈內球囊反搏（IABP）等。不過，該研究中未納入術前肌酐數值。

研究顯示，PCI應用對比劑的劑量越大，發生CIN的風險越高。因此，應盡量減少對比劑用量。2018年ESC指南建議，為預防CIN，慢性腎病患者中推薦使用的對比劑劑量與腎小球濾過率的相對安全切點值為3.7，推薦使用等滲或低滲對比劑。

三. pPCI-CIN防治：水化預防

水化療法是應用最早、被廣泛接受、最為簡便、可有效降低CIN風險的預防措施。2018年ESC指南推薦所有患者應接受足夠水化。對慢性腎病患者推薦術前12小時、術後24小時水化，速度為1 ml/kg/h；如果射血分數<35%或紐約心功能分級>2級，速度則減為0.5 ml/kg/h。但對於行直接PCI的STEMI患者，術前無法獲知患者的基線腎功能情況。

預防CIN，水化治療是否有效？一項研究表明，對比劑在腎臟高濃度聚集，損害在術後4~6小時最為顯著，6小時後開始下降。目前5小時生理鹽水快速水化已成為經濟有效方案探索的熱點。

Marenzi等人對冠脈介入診療患者高尿量（≥300 ml/h）導向的腎保護裝置研究發現，試驗組水化量明顯增加（3995 ml vs. 1742 ml），時間更短（6小時vs. 25小時），顯著降低急診PCI術後CIN發生風險（5% vs. 32%，P=0.003）。

《柳葉刀》雜志2014年發表了左室舒張末壓（LVEDP）指導慢性腎病患者充分水化的研究結果，引起極大關注。所有患者術前1小時開始大劑量水化（3 ml/kg/h），此後常規水化劑量組的水化速度為1.5 ml/kg/h；試驗組若LVEDP<13 mmHg，將水化速度調至5 ml/kg/h；若LVEDP在13~18 mmHg之間，將水化速度調至3 ml/kg/h；若LVEDP>18 mmHg，將水化速度調為>1.5 ml/kg/h，術後均維持4小時。結果顯示，兩組生理鹽水的使用量分別為812 ml、1727 ml，CIN發生率分別為16.3%、6.7%，試驗組發生CIN風險明顯降低（圖2）。

圖2. LVEDP指導水化治療

四. pPCI-CIN防治：其他措施

除水化預防外，大劑量他汀預防CIN也顯示出獲益。不過，其他措施，如N-乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、L-精氨酸、氨茶鹼預防CIN的證據不足。

在報告的最後，譚寧教授總結了急診PCI圍術期CIN防治的建議：對比劑使用前評估風險，幹預可控制的危險因素；根據腎功能情況，個體化估算對比劑劑量，減低使用劑量；早期採用充分等滲水化預防措施，經濟、安全且有效，水化仍然是預防急診PCI對比劑腎病的基石。

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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 田新芳