肠结核

肠结核在美国不是很常见，但是在我国多发，与克罗恩病均可表现肠道肉芽肿性炎，但两个治疗方案完全不同，是我们在临床上常常需要鉴别的两类疾病。肠结核患者常有低热，实验室检查结核菌素或T-SPOT检测为阳性，内镜下为横形溃疡，无鹅卵石征，病理改变肉芽肿较大，融合性肉芽肿，出现坏死、朗格汉斯巨细胞，抗酸染色或者结核PCR检测为阳性；而内镜下表现为纵行溃疡，鹅卵石征，存在跳跃性病变和肛周脓肿则常常提示为克罗恩病的可能，且组织学其肉芽肿常常为微小肉芽肿，肉芽肿无融合、无坏死及朗格汉斯巨细胞。当然实际工作中很难见到如此典型的病理特征，导致我们区分还是有一定困难。

图1（左）: 肉芽肿大，相互融合，数量多

图2(中)：干酪样坏死及朗汉氏巨细胞

图3（右）：抗酸染色阳性

CMV病毒感染

IBD患者特别是UC患者易合并CMV病毒感染，当IBD患者治疗效果不佳或者治疗过程中病情突然恶化，应小心是否存在病毒感染。CMV感染的患者内镜下无特异表现，但当内镜下出现广泛的黏膜缺损，不规则溃疡时要警惕有无CMV的感染。CMV感染的细胞易发生于溃疡的基底部及黏膜血管周围，易感染血管内皮细胞，间质细胞，也可感染腺上皮，我们在日常工作中往往很难见到CMV感染时典型的靶样核内包涵体，但含有污秽染色质的巨细胞的出现，邻近上皮细胞的凋亡则往往提示CMV感染存在的可能，此时我们可以应用CMV抗体作免疫组化进一步验证，提高CMV的检出率。对于临床上重度或者难治性的IBD患者我们应常规行CMV免疫组化。

UC合并CMV感染病理图片如下

CMV感染的血管内皮及间质细胞，污秽染色质的巨细胞（箭头）的出现往往提示CMV感染的可能。

CMV免疫组化染色阳性

EB病毒感染

慢性活动性EB病毒感染部分患者以肠道症状为初发表现，如慢性腹痛腹泻，内镜表现为多发、大小深浅不等及不规则溃疡，易让人首先想到IBD的可能，其可以引起淋巴组织增殖性疾病及淋巴瘤的发生，病情进展迅速可引起的肠道穿孔、消化道出血等严重并发症，故早期诊断识别很重要。临床上若患者除了消化道症状外，特别是出现反复发热，伴有淋巴结肿大，咽喉不适等症状要警惕有无EB病毒的感染，实验室检查行血EB病毒抗体及DNA的检测，在病理组织学上当肠黏膜固有层有活动性炎或全层炎症时我们也很容易漏诊当成普通的炎症，此时仔细观察在粘膜层，粘膜下层和固有肌层出现不同程度的正常或轻度异型、明显异型的淋巴细胞的浸润，腺上皮存在凋亡现象，我们要想到是否存在病毒感染，行EB病毒原位杂交，以免造成漏诊误诊，贻误病情。

结肠黏膜层内弥漫性轻度异型淋巴细胞浸润，腺上皮存在凋亡（箭头）

EB病毒原位杂交

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肠道血管性病变

肠道血管性病变引起的病理改变主要模式为毒性-缺血性损伤，其包括肠道本身血管原因导致的缺血，或全身系统性疾病如糖尿病，用药，血管炎等导致缺血性肠炎改变。IBD患者也可出现血管的病变，但是其血管炎表现主要出现在炎性的背景中，这种血管病变多为继发性反应要注意鉴别。

肠缺血

急性肠缺血好发于老年人或者有血栓相关疾病的患者，常急性发作伴剧烈腹痛，好发于结肠脾曲的远端。病变肠段分界清楚，病变肠段弥漫性的出血坏死，临床和病理改变均比较容易鉴别。慢性肠缺血虽然很难见到隐窝炎、隐窝脓肿等炎症表现，却易与治疗后处于缓解期，炎症不是很重的IBD相混淆。但是慢性肠缺血有其典型的特征：表面粘膜的损伤，隐窝上皮黏液减少，隐窝萎缩，固有层玻璃样变以及正常疏松结缔组织被致密的嗜酸性基质替代，固有层含铁血黄素沉积，可出现血栓、继发血管炎。而且其细胞学特征可见细胞核增大深染，出现核分裂象等非典型改变。

肠型白塞病（Behcet’s disease，BD）

白塞病可以累及全消化道，从口腔到肛门，溃疡可表现为单发或间断跳跃性多发病变，溃疡可深入肠壁全层形成穿孔，故导致临床怀疑其为CD。但是白塞病是一种以小血管炎为病理基础的多系统受累的炎症病变，可侵犯全身多个组织器官，患者除了胃肠道症状外，往往有反复发作性口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器溃溃疡等其他表现。内镜下溃疡深浅不同，边缘锐利，表现为界限清楚的凿孔样溃疡。组织学上BD有血管炎病变，常累及粘膜下层和肌间血管，但表浅黏膜呈非特异性慢性活动性炎症，黏膜结构紊乱伴有溃疡，无明显粘膜下淋巴细胞聚集，一般的肠黏膜活检由于太浅表，很难找到受累的血管，无法明确是否为血管炎，与其他原因导致的缺血很难鉴别，因此对于活检标本其临床信息的把握很重要。

肠壁浆膜侧的血管炎，血管壁淋巴细胞浸润

3

医源性损伤

医源性引起的肠道相关性病理改变的组织学改变不具有特异性，但往往不出现慢性炎症细胞的浸润。如果在肠道病变中出现隐窝基底部的凋亡和上皮内淋巴细胞的浸润往往提示医源性损伤的可能，需要仔细询问临床相关的病史，有无肠道症状出现前的用药史、治疗史及其中断治疗后的反应对诊断至关重要。但是凋亡不是医源性损伤的特异性表现，当患者同时合并其他病毒感染如CMV、EBER病毒感染时候，我们往往无法鉴别凋亡的原因。

非甾体抗炎药NSAIDs

NSAID可导致肠道出血，糜烂，溃疡，甚至继发性导致小肠出现特殊形式的肠管狭窄----“隔膜样肠病”。小肠的局灶慢性改变类似于克罗恩病，其组织病理改变为粘膜糜烂，表面绒毛变钝，粘膜下层和固有肌层的纤维化导致肠壁多发性狭窄，但常缺乏基底部大量慢性炎症细胞的浸润。其在结肠的病理表现亦缺乏特异性，可出现显微镜下结肠炎、嗜酸性结肠炎、伪膜性结肠炎、胶原性结肠炎等类似的病理改变，如上皮内或上皮周围淋巴细胞的浸润，隐窝基底部常见凋亡小体，固有层嗜酸性粒细胞的浸润，上皮下胶原带的出现，肉芽肿的形成等，如果不仔细询问患者的用药史很难做出正确的诊断，停用NASID药物后临床症状缓解，组织病理改变也会有所恢复。

移植物抗宿主病GVHD

移植物抗宿主病患者常出现于骨髓移植而不是实体器官移植的患者中，表现为恶心、呕吐、水样腹泻、腹痛，有时伴肠出血。活动期其病理特点包括隐窝上皮凋亡增加，隐窝脓肿形成，隐窝坏死，隐窝的减少消失甚至黏膜的剥脱，但是慢性GVHD的组织学表现缺乏特异性，可出现肠道黏膜的慢性病理改变如隐窝扭曲、萎缩、固有层纤维化等易让人怀疑IBD的可能，但是临床病史的询问，存在细胞的凋亡，缺乏基底部浆细胞的浸润等特点可以与IBD相鉴别。

麦考酚酯相关性损伤

麦考酚酯即骁悉是主要用于接受实体器官移植患者的抗排斥反应，其常见的副作用是胃肠道毒性，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛。骁悉引起的肠道病理改变与GVHD相似，病理组织学主要表现为上皮细胞的凋亡，其他的病理特征包括一些肠道黏膜的慢性病理改变。与GVHD一样，缺乏基底部浆细胞的浸润以及临床病史的询问、血药浓度的监测对于该病变的鉴别很重要。

放射性肠炎

放射性肠炎急性期内镜下表现为黏膜水肿，色泽灰暗以及正常血管结构丧失。组织学表现为毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管扩张，肠上皮细胞变性，粘膜上皮剥脱，核固缩、核碎裂、细胞核增大，黏液减少，隐窝基底凋亡增加，粘膜水肿及固有层嗜酸性粒细胞的浸润等病理改变。慢性放射性肠炎可出现绒毛的萎缩，变形，隐窝结构改变、潘氏细胞化生等类似于IBD的慢性肠炎病理特征，但是其特征性病理改变为肠壁内各层均可见到结缔组织的纤维化和玻璃样变，伴有非典型性成纤维细胞，毛细血管扩张，透明变性的血管以及神经元的增生。病变最常累及黏膜下层，故黏膜活检有可能检测不到。

隐窝上皮黏液减少，核极性紊乱，固有层的纤维化，透明黏液样变的血管（箭头），非典型性成纤维细胞

结

语

肠道非肿瘤性病变种类繁多，其病理学改变常相互重叠，缺乏特异性，往往难以简单的通过病理形态学来明确诊断，其不像肿瘤性病变，不同的肿瘤类型有特征性的形态学而且可以通过免疫组化来帮助确定肿瘤来源，因此，这就需我们病理医生在掌握各种非肿瘤性病变基本特点的基础上，紧密结合患者的临床病史、血清学检查、内镜、影像学等来进行综合评判，给予临床正确的信息提供诊断方向，缩小鉴别诊断的范围，避免误诊漏诊。

特别致谢

感谢在UF学习过程中刘秀丽教授每天不辞辛苦地为我们精选出学习的病理切片并在多头显微镜下的悉心指导；感谢刘教授专门就典型病例查阅相关文献给我们总结分析并给出鉴别要点；感谢刘教授对国内病理医师的精心培养与付出；感谢CCCF提供的如此珍贵的学习平台；希望在未来的工作和学习过程中我们对消化道非肿瘤性疾病有更好的认识。

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为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病微信公众平台， 有意投稿的医师请将文章发送到： [email protected]。

CCCF医师

戴瑛欢

CCCF医师

中南大学湘雅二医院病理科医师

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