「诊所」不行！要在医院才会赔门诊手术？
「诊所」不行！要在医院才赔门诊手术？
大仁这篇要分析的是「门诊手术」理赔的问题，然而更精准一点是在「诊所」、「医院」这两个场所做门诊手术时，是否有不同的答案？
那么，一样看下去啰！
先看条款是否有门诊手术
大仁先介绍针对「门诊手术」会理赔的两个险种
（1）手术险
（2）有门诊手术条款的实支实付医疗险。
以上两种为常见会理赔门诊手术的条款（延伸阅读：实支实付的保障内容是什么？）
医院与诊所的定义
示范条款仅对「医院」有定义，对「诊所」并无定义。
但由于示范条款的定义源自于医疗法，所以实务上若有涉及「诊所」的理赔大多也是参照办理。
不过问题就来了，如果条款仅提到「医院」并没有提到「诊所」。而被保险人在「诊所」做的门诊手术，是否应该理赔？
保险公司说诊所不赔，医院才赔！
这是大仁前几天刚碰到的实际案例：
这个被保险人在「诊所」做门诊手术，去申请理赔的时候保险公司说「在医院」才赔，诊所不赔！如果是你，遇到保险公司的说法该如何处理？
重点应该放在「手术的治疗事实」
保险契约既然已经约定「理赔门诊手术」，那重点就应该放在有没有治疗的必要，及是否施行手术这两点上。
（1）有治疗的必要。
（2）有确实施行手术治疗。
符合上述两点就应该要理赔。至于是否「医院」做的门诊手术，并非重点。
大仁以评议中心的案例做为参考：101评字第000334号
白话翻译：条款没有将诊所排除，所以在诊所做门诊手术也应该理赔。
此种条款应违反保险法的规定
若条款已经约定理赔门诊手术，依照正常合理判断，大家都会认为只要做门诊手术就会理赔了。如果只在医院做才会赔，反而是与大众观点相异的。
依照保险法第 54-1条，其约定仅限「医院」应为无效：
大仁认为至少违反上面两点：
第一：免除或减轻保险人义务
限制「医院」的原因主要是防范保险诈欺，例如跑到诊所动「心脏移植」这类大手术（夸饰），依照合理判断诊所能动的手术有限（看器材设备跟人员），所以限制「医院」可以省去保险公司调查的义务（减轻义务）。
第二：加重要保人或被保险人之义务者
这种约定等于扩大保险公司不理赔的范围（原本门诊手术就该赔，在诊所做反而变不赔），变相加重被保险人「一定得找医院做手术」的义务。
（假设偏远地区没医院，只有诊所，但这个手术诊所就能做了，被保险人却为了要申请理赔千里迢迢跑医院，这不是加重义务，什么才叫加重义务？）
所以综合上述两点，大仁认为「在医院的门诊手术才赔」的约定违反保险法第 54-1条的规定，应为无效条款。
重点是治疗行为，不是场所！
如果真如保险公司所言，只有在医疗法规定的医院才能赔，那请问在国外就医的时候，国外哪间医院有台湾的医疗法适用？
那样难道就不符合「医院」定义，就不用赔了吗？
当然不是！重点应该放在是否「有必要接受治疗」以及「确实有接受治疗」这两点上面嘛！
通过「国外就医」的这个例子更可以充分显示出，保险公司执著「医院」这个定义是非常不合理的，也是加重被保险人义务。
从常理来看
讲完冰冷的法条，我们改从常理来看。
目前医疗科技日新月异，很多原本需要住院的手术已经改由门诊手术替代了。然而许多「医术高超」的医师也都纷纷自行出来立业，在这种环境下诊所能够取代医院的项目已经越来越多。
如果条款仅限制医院，反而变相缩减保险公司的理赔责任，这对被保险人来说是不公平的。所以被保险人在「诊所」动门诊手术，保险公司也应该依照条款理赔才对。
以下大仁以夸饰举例让大家思考：
假设科技进步，医疗设备都变超级先进，只需要一个皮箱就可以解决所有手术。这时「诊所」不赔的话，那还有什么能赔的呢？
结论
只要条款有给付「门诊手术」，就应该以「是否施行必要性手术」为判断标准。
至于医院或诊所，真的不是重点。
至于医疗险条款只有「住院手术」，那么动「门诊手术」该不该赔？这又是另外一篇文章了。
备注：理赔争议得依照个案情况及契约条款分别判断，此篇内容仅供参考。
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