2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症（静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使青紫消退）

紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，静脉血深棕，若静脉注射亚甲蓝溶液、大量维生素C或硫代硫酸钠，紫绀可消退。

（2） 硫化血红蛋白血症 ：

紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。

五、护理评估要点：

1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史

2、发绀的特点：起病、分布、持续时间

3、运动型态的改变、心理应对型态的改变

4、诊断、治疗、护理经过

六、护 理 诊 断

1、活动无耐力 ：与心悸发作所致疲乏无力有

2、低效型呼吸型态 ：

3、睡眠形态紊乱：与心悸发作所致不适有关

4、焦虑/恐惧：与心悸发作所致不适有关

恶心与呕吐

一、病因分为：反射性呕吐和中枢性呕吐

反射性呕吐：

(1）消化系统疾病：

①口咽刺激

②胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻

③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎

④腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎

（2）其他系统疾病：

①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛

②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等

③眼部疾病：如青光眼等

④急性传染病

中枢性呕吐：

（1）中枢神经系统疾病：

①中枢神经感染

②脑内血管疾病

③颅脑损伤

④颅内占位性病变

(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药

（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、 精神因素(如癔症、神经性厌食)

二、临床表现

呕吐的时间：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症 晚上呕吐-----幽门梗阻

呕吐与进食的关系：餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒

餐后较久呕吐-----幽门梗阻

呕吐的特点：颅内高压-----多无恶心，喷射性呕吐，伴头痛或意识障碍

呕吐物的性质：幽门梗阻----发醇.腐败气味 小肠梗阻----低位:粪臭味

高位：呕吐频繁、量多，含胆汁

三、问诊要点：

1、有无与恶心、呕吐相关的疾病和诱因；

2、呕吐的特点；

3、恶心、呕吐对功能型态的影响；水电解质紊乱、营养不良、窒息或肺部感染

4、诊断、治疗及护理经过。

四、护理诊断

1、体液不足/体液不足的危险：与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。

2、营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。

3、潜在并发症：窒息；肺部感染。

4．有误吸的危险：与呕吐物误入肺内有关

5．舒适度减弱：恶心/呕吐 与急性胃炎有关

呕血与黑便

一、定义：

呕血：指屈氏韧带以上的消化道出血，血液经口腔呕出的现象。（上消化道出血）

黑便：上消化道出血时血液经肠道排出，色黑而称之。柏油便（上消化道出血）

便血：消化道出血，自肛门排出（下消化道出血）

上下消化道的分界线为屈氏韧带也称Treitz韧带

二、常见病因：

呕血：食管疾病 胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 全身性疾病

黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病较为常见）

上消化道疾病 小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：全身性疾病

三、临床表现：

呕血：

过程：前兆，呕出血性胃内容物，继而黑便

出血部位：幽门以上：呕血+黑便

幽门以下：黑便

出血量及在胃内停留时间：出血量大，时间短，呕血鲜红色，紫红色稀便

出血量小，时间长，呕血咖啡色，稠厚黑便

黑便：

出血量与时间：量多时呈鲜红色，停留时间长则为暗红色

部位：小肠、结肠、直肠肛管肛门

血色鲜红附粪便表面，便后滴血（直肠肛管）

病因：洗肉水样血性便、腥臭（急性出血性坏死性肠炎）

粘液血便或脓血便（急性细菌性痢疾）

暗红色果酱便（阿米巴痢疾）

黑便与便血的区别：

黑便 便血

既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛

肝,胆疾患病史 块及排便异常

或有呕血史。 病史或便血史。

出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或

痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便

出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血

便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀

成形,无血块. 多不成形,大量出

血时可有血块

四、问诊要点

相关疾病史及诱发因素（饮食、药物）

呕血咯血鉴别、黑便（食物、药物），并排除相关情况

特点：次数、量、颜色、性状及变化

对功能性健康型态的影响：循环血量不足、情绪

五、护理诊断（出并发症外其余诊断要写相关原因）

组织灌注量不足：与上消化道出血所致血容量不足有关

活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关

恐惧：与大量呕血与黑便有关

潜在并发症：休克

腹 泻

一、 定义：（相对正常排便的定义）

排便次数增多：增加≥ 3次/日

性状：稀薄(含水分> 80%)或带有黏液脓血或未消化食物

量：总量增加> 200克/日

二、 病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！机制了解就行，写在上面是为了方便大家理解性记忆）

分泌性腹泻：机制：

胃液分泌----胃壁细胞和主细胞

肠道分泌----黏膜隐窝细胞

肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞

分泌 > 吸收 分泌性腹泻

分泌增加 吸收不变

临床表现：大量水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后腹泻不止 ，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆

因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。

渗透性腹泻：机制

肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻

吸收<分泌：吸收减小 分泌不变

临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭

禁食或停药后腹泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压

粪中电解质含量不高

渗出性腹泻;机制;

黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。

临床表现

粪中脓血粘液，伴有腹痛发热

部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重）

动力性腹泻 :机制：

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻

临床表现

粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛

吸收不良性腹泻：机制：

肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起

小肠大部分切除、吸收不良综合征等

吸收<分泌; 吸收减少 分泌不变

临床表现：

粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成

三、伴随症状：

发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀

腹部包块，重度失水

四、问诊要点：

腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史

腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素

功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质

诊断治疗及护理经过

五、护理诊断

腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关

体液不足：与长期腹泻有关

营养失调：与长期腹泻有关

皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关

便 秘

一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结,并常有排便困难的感觉。

二、发生条件：

1、内容物足量

2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能）

3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、临床表现：

次数减少，粪便量少，干结，排便困难

腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感

肛门疼痛、肛裂、痔疮

四、问诊要点：

疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动

排便频率、性状、量、费力程度

对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对

诊断、治疗及护理经过

五、护理诊断

l 便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关

l 慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关

l 组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关

l 知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识

黄 疸

一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常值：血清胆红素浓度为（μmol/L）：1.7—17.1为正常 17.1—34.2为隐性黄疸 超过34.2为黄疸

二、分类：按病因学：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性）

三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因）

1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。

2、临床表现：

溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。

急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿

慢性溶血：贫血、黄疸、脾大

实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-），粪胆原增加

四、肝细胞性黄疸：

1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）

其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。

肝硬化、肝癌。

2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，致血中非结合胆红素增高，又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除，一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外，因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排除受阻而反流进入血液循环，导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。

3、临床表现：肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

实验室检查：游离胆红素、结合胆红素均增加，尿结合胆红素（+）

五、胆汁淤积性黄疸

1、病因：

（1）肝内：

①胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化

②肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等

（2）肝外：

①胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；

②壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。

2、发病机制：由于肝道梗阻、胆汁淤积，阻塞上方的胆管内压力升高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，使血中结合血红胆红素增高，引起黄疸。此外，胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。

3、临床表现：胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。

实验室检查：总胆红素增高，结合胆红素增高为主，尿结合胆红素（+），尿胆原粪胆素减少或缺如

六、诊断要点：

1、病因与诱因

2、确定有无黄疸：通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。

3、黄疸的程度：粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度

4、对功能性健康型态的影响：皮肤、形象、睡眠

七、护理诊断：

1、睡眠型态紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关

2、体象紊乱：与黄疸所致皮肤，黏膜和巩膜发黄有关

3、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关

4、舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关

抽搐与惊厥

1．定义：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。

惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性，伴有或不伴有意识丧失。

2临床表现

全身性抽搐 ：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现 典型：癫痫大发作(grand mal)

高热惊厥 癔症性惊厥：青年女性 子痫

局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现

常见部位：口角，眼睑，手足等

手部最典型——「助产士」手

踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。

3．伴随症状

·发热: 小儿的急性感染

·窒息：舌后坠

·缺氧：耗氧增加

·跌伤、舌咬伤、两便失禁

·血压增高:高血压病、肾炎、子痫

·脑膜刺激征: 脑膜炎、蛛网膜下腔出血

·剧烈头痛:颅内占位性病变、 急性感染

·意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病

4问诊要点

·相关病史、诱因

·抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态

·发作意外：有无大小便失禁、舌咬伤

·伴随症状与体征

·功能性健康型态的影响：排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态（体温过高）

·诊断、治疗、护理经过

．5护 理 诊 断

·有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关

·潜在并发症：窒息、高热

·排尿障碍或排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关

·恐惧：与不可预知的惊厥发作有关

·照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关

意识障碍

1．定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态

2．病 因

·感染性因素

颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等

全身严重感染：中毒性菌痢、败血症、伤寒

·非感染性因素

颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫

内分泌与代谢障碍：酮症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖等

心血管疾病：重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes

中毒：各种化学毒品和药品

物理损伤：电击、中暑、淹溺等

3．临床表现

以觉醒状态改变为主的意识障碍

（一）嗜睡(somnolence) 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝

（二）昏睡(stupor) 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问

（三）昏迷(coma)

·浅度昏迷

意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳

·中度昏迷

对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化

·深度昏迷

（四）意识模糊（confusion） 保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍

（五）谵妄(delirium) 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱

意识完全丧失， 对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变

4．问诊要点

·有无与意识障碍相关的疾病史或诱因

·意识障碍程度（动态观察）

·给予言语和各种剌激，观察患者反应

·格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文）

·生命体征及瞳孔变化

·有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状

·意识障碍对人体功能性健康形态的影响

·有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变

·有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变

·有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变

·有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变

相关护理诊断

·急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。

·清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。

·口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。

·排尿障碍 与意识丧失所致排尿失控有关。

·排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。

·有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。

·营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。

·有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。

·有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。

·照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。

第三章 健康资料与护理诊断

1、期末重点：本章重点掌握护理诊断的构成、类型、陈述，合作性问题的陈述。通过本章的学习还要让学生领会护理诊断的思维方法和诊断步骤对临床护理实践的重要性。

2、期末难点：本章的难点包括：护理诊断的陈述及注意事项；合作性问题的陈述及与医疗诊断的区别；特别是护理诊断的步骤与思维，以及如何学习和运用临床辩证思维方法确立正确的护理诊断。

3、期末指导：（重点正文内容）

第一节 概述

体格检查：是指护士运用自己的感官，或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查方法，一般于采集完护理病史后开始。

基本检查方法 包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊

一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）

头 → 颈 → 胸 → 腹 → 脊柱四肢→生殖器、肛门 →神经反射等

（一）视诊

1 视诊是护士观察病情的一种基本方法。

2 观察全身一般状态：年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、 步态、姿势等。

3 视诊最好在适宜的自然光线和温暖的环境下进行。

4 灯光下不能正确地辨别黄疸和轻度紫绀，苍白和某些皮疹也不易看清楚。

5 人工光线下：如瞳孔、眼底检查

（二）触诊

1.触诊内容 体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包快（位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度）等

2.触诊方法

〈1〉浅部触诊法

方法: 用一手轻放于被检查的部位利用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔的进行滑动触摸

适应征:适应于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等

〈2〉深部触诊法

方法:检查时用一手或两手重叠,由浅入深逐渐加压以达深部

适应征:察觉腹腔病变和脏器情况

常用方法

a深部滑行触诊法

方法:放松腹肌，检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔的脏器或包块并在其上作上下左右滑动触摸

适应征:该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

b双手触诊法

方法:将左手置于被检查脏器或包块的后部并将被检查部位或脏器向右手方向推动

适应征:用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查

c深压触诊法

方法:以拇指或并拢的2、3指逐渐深压

适应征:用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾炎、胆囊炎等

d冲击触诊法

适应征:一般用于大量腹水时肝、脾、难以触及者。

冲击触诊常使患者感到不适，操作适应避免用力过猛。

（三）叩诊

1． 叩诊方法

〈1〉间接叩诊法

检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位

其他手至稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲

以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端

叩击方向应与叩诊部位的体表垂直

〈2〉直接叩诊法 适用于胸、腹部面积较广泛的病变

2.叩诊音

（1）清音：正常肺部的叩诊音

（2）浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏和肝脏的相对浊音区，病理情况下可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

（3）实音：叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏 病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等

（4）鼓音：叩击含有大量气体的空腔气官时出现 正常见于左前下胸部的肺泡区及腹部，病理性情况见于肺内空洞、气胸和气腹等。

（5）过清音：介于鼓音与清音之间，正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时， 如肺气肿

（四）听诊

直接听诊法：用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法

间接听诊法：用听诊器进行听诊的方法

听诊器由耳件、体件及连接胶管所组成

听诊时环境要求 要安静、温暖、避风

（五）嗅诊

是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。

1 呼吸气味

〈1〉 酒味：见于酒后或酒精中毒

〈2〉 刺激性蒜味：有机磷农药中毒

〈3〉 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

〈4〉 氨味：见于尿毒症

〈5〉 肝腥味：见于肝性昏迷

2 汗液

<1>酸性汗味：见于发热性疾病（活动性风湿病患者）或长期服用解热镇痛药（水杨酸或阿司匹林）等。

〈2〉狐臭：腋臭

〈3〉脚臭：多汗者或脚癣合并感染。

3痰液

〈1〉 血腥味：大量咯血的患者

〈2〉 恶臭味：提示可能为厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿

4 脓液

一般脓液无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽(ju)的可能

5 呕吐物

〈1〉强烈酸味：胃潴留

〈2〉 粪臭味：肠梗阻及胃结肠瘘患者

〈3〉 酒味：见于饮酒后

6 粪便

〈1〉腐败性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。

〈2〉腥臭味：细菌性痢疾。

〈3〉肝腥味：见于阿米巴痢疾

7 尿液

〈1〉大蒜味：有机磷农药中毒，大量吃蒜

〈2〉浓烈的氨味：见于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱内被细菌发酵所致）

第二节 一般检查

一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和浅表淋巴结检查。

一、全身状态检查

1.性别

2.年龄

3.生命征 包括体温、脉搏、呼吸和血压

体温 口测法、肛测法和腋测法是常用的体温测量方法

脉搏 安静状态下60-100次/分. 女>男，幼儿>成人 测量时每次不能少于1分钟

呼吸 正常值：安静状态下16-20次/分

呼吸浅而快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼衰。

呼吸深大而稍快：称酸中毒大呼吸（库斯莫呼吸）。见于尿毒症、糖尿病等所引起的代谢性酸中毒。

潮式呼吸 由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始。

见于呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、中毒等。

轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无临床意义。

血压 正常值 收缩压12-18.66Kpa(＜130mmHg)

舒张压8-12Kpa(＜85mmHg)

脉压4-5.33Kpa(30-40mmHg)

4.发育与体型

发育通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。

判断成人正常发育的指标为：

1头部的长度为身高的1/7-1/8

2胸围等于身高的一半

3两上肢展开的长度等于身高

4坐高等于下肢的长度

临床上的病态发育多与内分泌疾病有关

（1）巨人症：在发育成熟前，垂体前叶功能亢进所致。

（2）垂体性侏儒：垂体功能减退所致

（3） 体格发育超过正常：发育成熟前患甲亢所致

（4） 呆小病：体格矮小、智力低下。发育成熟前患甲状腺功能低下所致

（5）性激素分泌受损时：可导致第二性征的改变。男性表现为「阉人征」，女性表现为男性化

5.营养状态

营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。

营养状态分级 1 良好2 不良 3 中等

常见的营养异常状态：营养不良和营养过度

6.意识状态

7.面容与表情

1 急性面容 表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼扇动 ，口唇疱疹等。

多见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流脑等。

2 慢性面容 面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病。

3 甲亢面容 面容惊愕,眼裂增大,眼球突出,兴奋不安。见于甲状腺功能亢进病人

4 黏液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏。 见于甲状腺功能减退症。

5 二尖瓣面容

6 肢端肥大症面容

8.体位

体位是指患者身体所处的状态。

常见的体位有以下几种：

1 自动体位

2 被动体位：患者自己调整或变换身体的位置。

3 强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

临床见的强迫体位可分为以下几种：

⑤ 强迫仰卧位 ② 强迫俯卧位 ③ 强迫侧卧位 ④ 强迫坐位

⑤ 强迫蹲位 ⑥ 强迫停立位 ⑦ 辗转体位 ⑧角弓反张位

9.步态

常见典型异常步态如下：

1 蹒跚步态 2 醉酒步态 3 共济失调步态 4 慌张步态 5 跨阈步态 6 剪刀式步态 7 间歇性跛行

二、皮肤

（一）颜色

皮肤颜色与种族和遗传有关，因色素量、毛细血管分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄而不同。

1 苍白 因血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细血管痉挛或充血不足引起，以面部、结膜、 口腔黏膜和甲床最明显。

2发红 是由于毛细血管扩张充血、血流加速和增多以及红 细胞量增多所致。病理情况下：见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、阿托品及一氧化碳中毒等(樱桃红)。

3发绀 皮肤黏膜呈青紫色

4 黄染 皮肤和黏膜发黄称为黄染

5 色素沉著 老年斑

6 色素脱失 白癜 白斑 白化病（因先天性酪氨酸酶合成障碍所致）

（二）湿度

皮肤的湿度与汗腺分泌功能、气温、湿度的变化有关

（三）温度

（四）弹性

与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液（水、血液、淋巴液）量有关。

（五）水肿

（六）皮肤损害

1．皮疹

2.压疮

3.皮下出血

1 淤点：一般不超过2mm

2 紫癜：直径2-5mm之间

3 淤斑：直径5mm以上

4 血肿：片状出血并伴有皮肤隆起

小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别

皮肤及黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、

某些血管损害的疾病，以及工业毒物或农药中毒等。

小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别

<1〉 皮疹在加压时可褪色

〈2〉 出血点于加压时不褪色

〈3〉小红痣则表面光亮，高出皮面，加压后不褪色

4.蜘蛛痣

是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，多见于头面部、颈部、胸、上臂等处。常见于慢性肝脏疾病的病人。特点为压迫痣中心，其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。

肝掌： 慢性肝病患者的手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，临床意义与蜘蛛痣同。

一般认为蜘蛛痣的出现和肝掌的发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，体内雌激素水平升高有关，常见于急慢性肝炎和肝硬化。

三、浅表淋巴结

检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝等

检查内容：大小、数目、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、触痛等。

分布

锁骨上淋巴结群左侧收集： 食管、胃等器官的淋巴液

锁骨上淋巴结群右侧收集： 气管、胸膜、肺等处的淋巴液

淋巴结肿大的临床意义

局限性肿大

非特异性淋巴结炎 有压痛、质软、无粘连。常见于引流区域的急慢性炎症。（慢性炎症时淋巴结较硬）。

淋巴结核 大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，常发生于颈部血管周围，晚期脓肿破溃后形成瘘管

恶性肿瘤淋巴结转移 质地硬，无压痛，与周围组织粘连，表面可光滑或突起。

肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；

胃癌可向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

全身性淋巴结肿大

淋巴结肿大遍及全身，大小不等，无粘连，见于淋巴瘤、白血病、慢性淋巴结炎等。

第四节 颈部检查

一、颈部血管

1 颈静脉 正常坐位时看不到搏动及怒张

颈静脉怒张： 坐位或半坐位时颈静脉充盈， 卧位时充盈超过正常水平

正常静脉不出现搏动，出现时见于三尖瓣关闭不全

2 颈动脉 正常人颈动脉搏动只在剧烈活动后出现且很弱，安静状态不易看到

安静时出现搏动：见于高血压、甲亢、主动脉瓣关闭不全等

3 颈部血管听诊

二、甲状腺

作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包快鉴别。

甲状腺检查法

视诊：正常人甲状腺外观不明显

触诊：正常触不到，如触到应注意肿大甲状腺的程度、性质、硬度等。（前面触诊、后面触诊）

听诊：低调的连续性静脉「嗡鸣」音：甲亢

收缩期动脉杂音：弥漫性甲状腺肿伴功能亢进

甲状腺肿大分度 肿大分三度

Ⅰ度：不能看出肿大而能触及者

Ⅱ度：既能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者

三、气管

正常人气管位于颈前正中部

气管移位

1）健侧移位见于：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大

2）患侧移位见于：肺不张、肺纤维化、胸末粘连肥厚

oliver征

随心脏搏动可触到气管下移，此现象称气管牵曳（oliver征） 见于主动脉弓动脉瘤

第五节 胸部检查

第一节 胸部的体表标志

一、 骨骼标志

胸骨角：又称Louis角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第二肋软骨连接，为前胸壁计数肋骨和肋间隙的重要标志。

腹上角：为前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角，又称胸骨下角（正常70-110度）

脊柱棘突：为后正中线的标志，第7颈椎棘突最为突出。

肩胛骨：肩胛下角相当于7-8肋间水平，或相当第8胸椎的水平

肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域

二、胸部有4个自然陷窝和3个解剖区域

腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

胸骨上窝：气管位于其后正中。

锁骨上窝：相当于两肺上叶肺尖的上部。

锁骨下窝：下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。

肩胛上区：为肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘. 相当于上叶肺尖的下部。

肩胛下区:为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。

三、人工划线

1 前正中线：通过胸骨中央的垂直线。

2 锁骨中线：通过锁骨中点向下的垂直线。

3 腋前线： 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

4 腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线

5 腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

6 肩胛线：为双肩下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

7 后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或脊柱正中下行的垂直线。

第二节 胸壁 胸廓与乳房

常见异常胸廓

扁平胸：胸廓扁平状，前后径不及左右径的一半。 见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。

桶状胸：前后径增加，与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于：支气管哮喘、肺气肿、 老年人、矮胖体型的人

佝偻病胸：前后经大于横经。多见于儿童，包括鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸、肋膈沟。

乳房

乳房以乳头为中心作一水平和垂直线，分为四个象限。（外上、外下、内下、内上）

左侧乳房检查顺序： 顺时针方向 外上→外下→内下→内上→乳头

第三节 肺和胸膜

一、视诊

异常呼吸运动

〈1〉 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于胸部病变。

〈2〉 胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱：见于腹部病变。

〈3〉 呼吸运动减弱或消失：见于肺组织炎症、实变、肿瘤积液等

〈4〉 呼吸运动增强：见于代偿性肺气肿、酸中毒大呼吸等。

〈5〉 吸气性呼吸困难：三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），上呼吸道梗阻多见，吸气时间延长。

〈6〉 呼气性呼吸困难：下呼吸道狭窄或部分梗阻时，见于慢阻肺、支气管哮喘发作期。

二、触诊

〈1〉一侧 ↓另一侧代偿性 ↑ ：积液、气胸、肺不张、肺炎等。

〈2〉两侧 ↓：肺气肿、双侧胸膜炎、支肺等。

〈3〉呼吸运动↑ ：酸中毒等。

语音震颤

胸膜摩擦感：有皮革样相互摩擦的感觉，见于胸膜炎

三、叩诊

方法：直接叩诊、间接叩诊

肺下界：正常锁骨中线上第6肋间、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙

肺下界移动度：正常：6-8厘米 异常：小于4厘米为减弱，见于肺气肿、肺炎、肺不张等

常见异常叩诊音的临床意义

1 浊音及实音：见于肺炎、肺癌、结核等。

2过清音：慢阻肺

3 鼓音：见于气胸、直径大于3-4厘米的空洞。

四、听诊

1、气管呼吸音(无临床意义,不予介绍)

2、支气管呼吸音

位置：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。

3、肺泡呼吸音

位置：除管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外的部位均可闻及，以乳房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部，肺尖和肺下缘较弱。

4、支气管肺泡呼吸音

位置：胸骨角两侧第1、2肋间及肩胛间区第３、４胸椎水平及肺尖前后部

啰音

干啰音特点

1〉 吸气、呼气时均能听到，呼气清楚。

2〉 部位不固定

3〉 性质数量易发生变化

湿啰音特点

〈1〉吸气时清楚，呼气末更为清楚。

〈2〉同一吸气过程中，常连续多个出现。

〈3〉部位恒定，易变性小。

〈4〉可有大中或小水泡音同时存在。

〈5〉咳嗽后可出现或消失。

胸膜摩擦音

特点 ①最明显部位在肺移动度大部位如腋前、后线第５-７肋间处。

②吸气和呼气均可闻，吸气末及呼气初时最清楚，屏气听不到。

③深呼吸或用听诊器体件加压胸壁时声音可增强

心脏

一、视诊

心尖搏动 位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，搏动范围的直径为2.0-2.5cm

心尖搏动移位因素

位置改变的生理因素

a 仰卧位时：稍上移.

b 左侧卧位时：向左移2-3厘米.

c 右侧卧位时：向右移1-2.5厘米 .

d 小儿及肥胖：心脏呈横位，向上外方移位，甚至移到第四肋间隙.

e 瘦长体型： 心脏呈悬垂位，向下移至第六肋间.

位置改变的病理因素

a 心脏疾病 左心室增大: 向左下移位

右心室增大: 向左移位

先天右位心: 位于右侧第5肋间隙

b 胸部疾病 1) 积液气胸: 移向健侧

2) 肺不张、粘连性胸膜炎:移向患侧

3) 如侧卧位时，心尖搏动无移位， 提示有心包纵隔胸膜粘连。

c 腹部疾病 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 等使横隔抬高 ，心尖搏动随之上移

二、触诊

心前区震颤（猫喘）

为器质性心血管疾病的特征性体征，多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病

三、 叩诊

1.叩诊顺序

1〉 沿肋间隙先左后右

2〉 由外向内

3〉 自上而下

2. 叩诊方法

<1> 左界叩诊方法

是从心尖搏动最强点外2-3厘米处，开始依次向上至第2肋。(一般为5肋间隙，左锁骨中线稍外)

<2> 右界叩诊方法

先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间），直至第2肋

正常成人心相对浊音界

三、 听诊

1. 瓣膜听诊区

1 二尖瓣区：位于心尖部

2 肺动脉区：胸骨左缘第二肋间

3 主动脉区：〈1〉胸骨右缘第二肋间

〈2〉第二听诊区：胸骨左缘第三肋间

4 三尖瓣区：胸骨左缘第四、五肋间

2. 听诊内容

1 心率

正常范围60-100次/分，大多数70-80次/分

2 心律

窦性心律不齐，无临床意义

听诊能发现的心律失常，最常见的是：期前收缩和心房颤动

期前收缩（过早搏动）

1）房早

2）室早 听诊难以区别

3）交界性早博

心房颤动 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等

1）心律绝对不规则

2）第一心音强弱不等

3）脉率少于心率（脉搏短绌）

3 心音

第一心音主要是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭的振动所致。标志著心室收缩的开始。

第二心音主要是心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭振动所致。标志著心室舒张的开始。

额外心音

心脏杂音

A 收缩期杂音 杂音发生在第一心音和第二心音之间 有功能性和器质性两种

B 舒张期杂音 杂音发生在第二心音之后 大多为病理性杂音

杂音性质 吹风样、隆隆样、雷鸣样、叹气样、机器声样、乐音样

心包摩擦音

听诊特点：性质粗糙

易出现部位：胸骨左缘第3-4肋间隙处， 较易听到。

区别：屏住呼吸时，胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍可听到。

第七节 腹部检查

第一节 体表标志及分区

1.体表标志

1剑突

2 肋弓下缘

3 腹上角（胸骨下角）

4 腹中线（腹白线） 为前正中线的延续。此处易有白线疝

5 脐 平腰椎3-4椎间隙

6 髂前上棘 髂嵴前方突出点，常用骨髓穿刺部位

7 腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延续，常用于胆囊点的定位

8 耻骨联合 腹中线最下部的骨性标志

9 肋脊角 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾区叩痛的定位.

2.分区

1 四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。

右上腹 左上腹 右下腹 左下腹2 九区分法 上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，

下面的水平线为两侧髂前上棘连线，

通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线将腹部分为九区。

左上腹部 左侧腹部 左下腹部

右上腹部 右侧腹部 右下腹部

上腹部 中腹部 下腹部

第二节 视诊

腹壁静脉曲张：腹壁静脉明显可见或迂曲变粗

正常腹壁静脉血流方向

〈1〉 脐水平线以上的静脉自下向上经腹壁静脉和腋静脉 →上腔静脉。

〈2〉 脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉 →下腔静脉。

异常腹壁静脉血流方向

（1） 门静脉高压：腹壁静脉血流以脐为中心呈放射状

（2）下腔静脉梗阻：腹壁静脉血流向上

（3）上腔静脉梗阻：腹壁和胸壁静脉血流向下

第三节 触诊

1.腹壁紧张度

<1> 腹壁紧张度增加

急性弥漫性炎症所致： 特点为腹壁明显紧张触之如木板，称板状腹

<2> 腹壁紧张度减弱或消失

2．压痛 位于右髂前上棘与脐的连线中、外1/3交界处的麦氏点压痛为阑尾病变的标志

反跳痛 腹膜炎病人腹肌紧张、压痛常与反跳痛并存，称腹膜刺激征。

二者鉴别 方法：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起

1） 起源于腹壁的压痛，疼痛更甚

2） 起源于腹腔脏器的压痛，疼痛不加重

3.肝脏触诊（单手或双手触诊）

压痛 正常无压痛，肝炎、急性肝淤血、肝脓肿时有压痛

肝颈静脉回流征阳性：当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手按压肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

4.胆囊触诊（左手）

胆囊明显肿大、 无压痛 、黄疸逐渐加深 ，称为胆总管渐进阻塞征（Courvoisier）

因剧烈疼痛而突然终止吸气，称为莫菲征（Murphy）阳性。为胆囊炎症所致（胆囊触痛）

5.脾脏触诊

甲乙线（1线）：为左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘间的距离。

甲丙线（2线）：锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。

丁戊线（3线）：脾右缘至前正中线的最大距离。

临床上通常将肿大的脾脏分为三度

① 轻度肿大（质柔软）

② 中度肿大（质较硬）

③ 高度肿大

6.膀胱触诊

只有当膀胱内有过多积尿，充盈胀大，超出耻骨联合上缘时，才可能在下腹部触及。

第三节 叩诊

1 腹部叩诊音：正常腹部叩诊音呈鼓音

2 移动性浊音（判断腹腔有无积液）

因体位不同而出现浊音变动的现象，称为移动性浊音

若出现移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹水量超过1000ml以上。

可误认为腹水的情况：

〈1〉 肠管内有大量液体潴留时， 可因患者体位改变产生移动性浊音。

〈3〉 巨大的卵巢囊肿可误认为腹水。与腹水的鉴别：

a 卵巢囊肿不同于腹水，仰卧时卵巢囊肿的浊音在腹中部，鼓音区在腹部两侧

b 卵巢囊肿的浊音无移动性

3 肝脏叩诊

肝上界位于右锁骨中线第5肋间

〈1〉肺气肿：可使肝下界下移

〈2〉严重腹水、肝肿大 ：使肝上界上移

〈3〉胃肠穿孔（气体逸出，进入腹腔）：肝浊音可消失

4 叩击痛

左手平放在被检脏器的体表位置上，右手握拳扣击左手背，如患者感到疼，称叩击痛。

正常人各脏器无叩击痛

第四节 听诊

1 肠鸣音

肠蠕动产生的声音正常4-5次/分（脐部明显）

〈1〉 肠鸣音活跃：肠鸣音大于10次/分，见于急性肠炎

〈2〉 肠鸣音亢进：肠鸣音次数增多且呈响亮、高亢，甚至呈金属音。见于机械性肠梗阻。

〈3〉 肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常，或数分钟才能听到1次。

〈4〉 肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟仍未闻及肠鸣音。见于麻痹性肠梗阻。

2 振水音

用四指以冲击触诊法连续迅速地冲击病人上腹部，听到液体与气体相撞击的「咣啷」声，称为振水音

清晨空腹或饭后6-8小时以上，胃部仍有振水音，则提示胃内有较多液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张

第十节 神经系统检查

神经系统检查包括:

1脑神经

2运动神经

3感觉神经

4自主神经

5神经反射

第一节 脑神经检查

脑神经按功能可分3种

1 单纯感觉神经:如嗅N,视N,位听N

2 单纯运动神经:如动眼N,滑车N,展N,副N,舌下N

3 混合神经: 如三叉N,面N,舌咽N,迷走N

脑神经共有12对

I 嗅神经

II 视神经 视力、视野、眼底

III 动眼神经

IV 滑车神经

V 三叉神经 为混合性神经，其感觉纤维分布于面部皮肤及眼、鼻和口腔黏膜，运动纤维主要支配咀嚼肌和颞肌

运动功能

感觉功能 颜面部浅感觉 角膜反射 下颌反射

VI 展神经 支配眼球的外直肌，检查时观察眼球向外转动情况，如病损时眼球外展受限。

VII 面神经 1 面肌运动2 味觉 3 眼轮匝肌反射 4 眼面反射 5 口轮匝肌反射

VIII 位听神经 包括听力（音叉试验）和前庭功能（眼球震颤、闭目难立征）检查

IX 舌咽神经

X 迷走神经

XI 副神经 观察胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩

XII 舌下神经

第二节 运动功能检查

运动分为自主运动和不自主运动

肌力是指肌肉做自主运动时的最大收缩力

一般将肌力分为6级:

0级 ：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级 ：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。

2级 ：肢体可在床面上水平移动，但不能抬离床面。

3级： 肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。

4级 ：能作拮抗阻力动作,但肌力有不同程度减弱。

5级 ：正常肌力。

自主运动肌力消失→瘫痪按形式分

单瘫 为单一肢体瘫痪,见于大脑皮质运动区或脊髓前角的局限性损害。(脊髓灰质炎)

偏瘫 为一侧肢体瘫痪,并伴有同侧脑神经损害。见于对侧大脑半球运动区或内囊部损害。（脑血管病,脑肿瘤等）

截瘫 为双侧下肢瘫痪。见于脊髓横贯性损害,亦可见于矢状窦旁中1/3损害(脊髓外伤,脊髓炎,脊椎结核)

交叉性偏瘫 为一侧脑干损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。见于一侧脑干病变。

共济运动

是指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动，其协调有赖于小脑、前庭感觉、深感觉及椎体外系的共同参与，称为共济运动。这种协调发生障碍,称为共济失调。

检查方法

<1> 指鼻试验

<2> 指指试验

<3> 轮替运动

<4> 跟膝胫试验

<5> 躯干共济运动检查

第三节 感觉功能检查

浅感觉 皮肤黏膜的痛觉、温度觉、及触觉。

1 痛觉：（脊丘侧束）

2 温度觉：热水（40-50度），冷水（5-10度）的试管。

3 触觉：后索病损。

深感觉 肌肉、肌腱、关节等深部组织的感觉。

1 运动觉和位置觉

2 震动觉：用音叉

复合感觉

第四节 反射检查

反射弧：感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器。

浅反射 刺激皮肤或黏膜引起反应

1 角膜反射

2 腹壁反射

3 提睾反射

4 跖(zhi)反射

深反射 刺激骨膜肌腱引起的反应

1 肱二头肌反射：C5-6

2 肱三头肌反射：C6-7

3 膝腱反射：L2-4

4 跟腱反射：S5-6

5 阵挛

病理反射

1 巴彬斯基征 Babinski 足底外侧缘

2 奥本海姆氏征Oppenheim 胫骨前缘

3 戈登氏征 Gordon 腓肠肌

4 查多克氏征Chaddock 足背

5 霍夫曼氏征 Hoffmann 上肢手指

脑膜刺激征 为脑膜受刺激的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等

1 颈强直

2 克尼格氏征 正常膝关节伸展角应大于135度。

3 布氏征 出现两侧膝关节和髋关节同时屈曲，为阳性

拉塞格氏征 Lasegue 为神经根受刺激的表现。正常人伸直的下肢抬高大于70度。

阳性：伸直的下肢抬高小于30度。见于坐骨神经痛，腰椎间盘突出征， 腰骶神经根炎。第四章 常见症状评估

1、期末重点：本章重点掌握常见症状的基本概念、临床表现、护理评估要点、相关护理诊断，了解症状的病因、发病机制，通过学习，掌握症状的表现形式及特点，并能通过询问，结合病史与诱因、伴随症状、对患者功能性健康型态的影响、诊疗护理经过等方面的资料进行分析判断，得出护理诊断。

2、期末难点： 本章内容的难点包括：症状的临床表现与病理生理联系，症状对患者功能状态的影响，症状的病因及发病机制，护理评估的要点及内容，护理诊断与症状的联系。

3、期末指导：（重点正文内容）

1．症状是指患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，是健康评估的主要内容，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可出现不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状表现，临床上，在评估疾病时，必须结合临床所有资料，综合分析以做出正确护理诊断。本章对临床较为常见的部分症状进行阐述。

2．本章通过学习常见症状的基本概念、病因和发病机理、临床表现等内容，对这些症状有比较完整的认识；通过学习护理评估要点和主要护理诊断，从而能够学会从相关病史和诱发因素、症状的特点、伴随症状、对人体功能性健康型态的影响以及诊疗护理经过等方面进行综合分析评估，指导护理诊断，并找出确切的诊断依据。

3．症状是患者健康评估的重要组成部分，反映的是患者异常体验和感觉等主观资料，临床上对症状进行评估时，应结合体征和其他相关客观资料进行评估，综合判断。

第五章 身体评估

1、期末重点：

本章重点内容较多，知识点分布较广，学习时应注重理论和实践的结合，在实践中进行强化，提高学习效果。其中重点内容包括：视、触、叩、听四种基本体格检查方法、全身状态检查的内容及异常发现的临床意义、皮肤检查的内容及异常发现的临床意义、浅表淋巴结的检查方法及全身或局部浅表淋巴结肿大的临床意义、头部检查的顺序与方法及异常发现的临床意义、颈部检查的内容、顺序与方法、肺部检查的方法、内容及其异常发现的临床意义、心脏检查的方法、内容及其异常发现的临床意义、周围血管征的组成和临床意义、腹部检查的方法、内容及其异常发现的临床意义；病理征检查及其临床意义；脑膜刺激征检查及其临床意义等。

2、期末难点： 本章内容多较复杂，涉及的难点内容较多，具体包括：深部滑行触诊法、间接叩诊法的手法、营养状态的评估与判断、皮肤异常改变的临床表现特点、腋窝淋巴结检查、口腔检查的方法与内容、甲状腺检查的方法与判断、肺部干性啰音与湿性啰音的发生机制及临床听诊特点、心脏杂音的听诊要点、腹部触诊的注意事项、腹部脏器触诊的手法、病理反射检查及其临床意义；脑膜刺激征检查的内容及其临床意义等。

3、期末指导：（重点正文内容）

1．身体评估，又称为护理体检，是护士运用自己的感觉器官或借助检查器具来评估患者健康状况的重要方法之一。其是每个护士必须掌握的基本方法和技巧，身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。通过掌握上述技巧，能够准确收集患者客观资料，为临床实践服务。

2．本章通过学习患者一般状态、皮肤、浅表淋巴结、头面部、颈部、胸部（包括胸廓、肺部、心脏等）、周围血管、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等的评估内容和方法，理论联系实践，提高临床实践技能。

3．身体评估收集的资料为客观资料，临床上还需结合患者具体症状、实验室检查、心电图检查及影像学检查等结果做出综合判断。

第六章 心理评估与社会评估

1、期末重点：人的生理健康与其心理、社会功能是密切相关的。衡量个体的健康水平，应该身体、心理及社会状况的评估同时进行。

2、期末难点： 心理评估和社会评估涉及内容较多，需综合运用多种方法进行评估，其中心理评估包括自我概念、认知、情绪与情感等评估，方法有交谈、观察、问卷、评定量表测试等。社会评估包括角色和角色适应、文化、家庭评估等，其方法有交谈、观察、量表评定、抽样检查等。心理评估和社会评估虽同时进行，且均综合运用交谈、观察等多种方法进行评估，但应该注意评估内容及方法上的不同。

3、期末指导：（重点正文内容）

1．衡量个体的健康水平，除评估其生理功能外，心理功能、社会状况的评估也是不可缺少的重要组成部分。了解心理、社会评估的过程和目的，掌握其评估的内容和方法，熟悉相关的护理诊断及护理要点。

2．心理评估主要有自我概念、认知、情绪与情感的评估，其评估方法包括观察法、会谈法等。各种评估的方法尤其各自特点人，如心理测验法所得到的结果比较客观、科学；而医学检测法可为心理评估提供辅助资料，以验证已获取信息的的真实性和准确性。心理评估时必须及时、全面、准确，切勿因过分强调身体评估而被忽略，且可与身体评估同时进行，并注意主、客观资料的比较。

3．社会评估对确立与个体社会因素有关的护理问题及干预措施，促进护患沟通，提高整体护理质量具有重要的意义。其内容有角色与角色适应评估、文化评估、家庭评估，其评估方法有交谈、观察、量表评定、抽样检查等。

第七章 实验室检查

1、期末重点：本章重点为各种标本的采集和处理，血液、尿液、粪便的检查，肝、肾功能检查及生化检查。难点为止血与凝血功能的检查、免疫学检查及以及根据实验室检查结果对患者病情的发展演变提供客观依据。

2、期末难点：血、尿、粪三大常规检查是临床最常用以及最基本的的检验项目。红细胞计数和血红蛋白测定可从数量与质量上反应红细胞的增多与减少，尤其对诊断贫血及贫血的严重程度有非常重要的临床意义；而白细胞检查则与感染类疾病密切相关，应注意鉴别不同类型感染时白细胞分类计数的改变意义；尿液检查部分与肾功能密切相关，除了能够帮助对肾脏损害进行诊断和鉴别诊断之外，还常用于临床上对少尿、多尿、血尿等常见症状进行病因筛查。

血栓与凝血功能的检查是血液学检查难点。为很好的理解相关检查的临床意义，需要熟悉止血与凝血的四个基本环节：血管壁、血小板、凝血因子和纤溶系统。本节所讲述内容中用于血管壁和血小板功能检测的试验主要为毛细血管脆性试验和出血时间测定；用于检测血小板功能的检查时：血小板计数和血小板平均宽度；用于检测凝血因子功能的试验主要为活化部分凝血活酶时间测定、凝血酶原时间测定、血浆纤维蛋白原测定和抗凝血酶测定；用于纤维蛋白溶解功能检测的试验主要为血浆凝血酶时间测定、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验和血浆D-二聚体测定等。

肝功能检查是临床常用检验项目，对肝脏损害的诊断、鉴别诊断、疗效及预后的判断有非常重要的价值，常用的项目有蛋白质代谢检查、胆红素代谢检查及血清酶学检查。其中蛋白质代谢检查对慢性肝脏损害及判断肝硬化腹水有重要意义，胆红素代谢检查可对黄疸进行分度并判断黄疸的类型，而血清酶学检查尤其是转氨酶的测定对肝脏损害非常敏感，是临床上最常用的肝损害指标，通过丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高的程度及比例还可对急、慢性肝炎和酒精性肝硬化做出准确判断。

肾功能检查主要分两部分，一是肾小球滤过功能检测，一是肾小管重吸收功能检测。其中内生肌酐清除率试验是反映肾小球滤过功能最常用的指标，其特异性较尿素氮检查更强，而尿酸检测是肾脏损害最敏感的指标，尿素氮与血肌酐检测结合主要应用于判断肾前性、肾性及肾后性少尿的原因。

生化检查部分中血清脂类物质检测主要用于判断患者动脉粥样硬化发病率，对疾病的预防与治疗有重要意义。电解质检查对一些内分泌疾病及长期住院病人有重要价值，医护人员应及时判断患者电解质水平是否正常，发现异常及时纠正，避免患者因电解质紊乱而出现各种并发症，如：恶性心律失常、肠麻痹等。血糖检查的三项指标均有其临床价值，空腹血糖常作为临床初诊筛查指标，而口服葡萄糖耐量试验可作为确诊指标（OGTT），糖化血红蛋白测定（GHb）则用于糖尿病疗效的观察指标，护士应根据被评估者疾病发展情况酌情选择相应检查项目。心肌损伤生物标志物检查部分重点熟悉常用判断心肌梗死的检测指标：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LD）、肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）。

免疫学检查部分应重点掌握乙肝五项对乙型肝炎病情的判断，并熟悉常用的肿瘤标记物选择，其中甲胎蛋白（AFP）的特异性最强，对原发性肝癌的诊断最具价值，而癌胚抗原（CEA）则是较敏感的指标，对各种恶性肿瘤的诊断、预后及复发的判断有一定价值。

3、期末指导：（重点正文内容）

1．临床实验室检查的标本多数由护士采集，护士应掌握各种标本的采集方法及影响因素，尽可能保持离体标本完整、新鲜，保证检验结果的准确。

2．血、尿、便检查是临床的常规检查，对了解患者病情、制定护理措施及判断治疗和护理效果具有重要的作用。护士应重点掌握红细胞、白细胞、血小板、血沉及止血与凝血功能各项检查的参考范围及临床意义，熟悉血型鉴定及交叉配血试验的临床意义；重点掌握尿液一般检查、尿液特殊化学检查的参考范围及临床意义，熟悉尿沉渣定量检查的临床意义，了解尿液干化学分析仪和尿沉渣分析仪的检查内容；重点掌握粪便一般性状检查和化学检查的参考范围及临床意义，熟悉粪便显微镜检查。

3．肝功能检查是住院患者必查项目之一，重点掌握蛋白质代谢检查、胆红素代谢检查及血清酶学检查的参考范围及临床意义，黄疸的类型及分度；熟悉胆红素代谢机理与碱性磷酸酶、γ-谷氨醯转移酶对肝脏损害的诊断价值。肾功能检查部分重点掌握各种检查项目的选择及临床意义，掌握尿素氮与肌酐对肾脏损害病情的判断；熟悉肾小管滤过功能的相关检测项目。

4．生化检查部分重点掌握血脂、血糖及电解质检测的参考范围及临床意义，熟悉心肌损伤相关酶学检查的临床价值。免疫学检查部分应掌握对各种免疫系统疾病相应检测项目的选择及临床价值；掌握病毒性肝炎常用的检测指标和各项目的意义。熟悉各种肿瘤标记物的选择与诊断价值；熟悉伤寒、副伤寒、梅毒、结核、艾滋病等疾病的特异性检测项目。

5．浆膜腔积液检查对鉴别良性积液和恶性积液及病原体的诊断具有重要意义，护士应掌握漏出液和渗出液的鉴别；脑脊液检查对神经系统疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义，护士应掌握正常人、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、流脑等疾病的脑脊液特点。

第八章 心电图检查

1、期末重点：．心电图检查内容复杂、概念抽象。心电图的产生与心脏的电生理之间的联系密切心脏的传导系统、心肌细胞的除极与复极、心电向量、瞬间综合向量、心电轴等；

2、期末难点： 心电图各波段的正常值多而复杂，应充分理解并掌握心电图及心电向量的基本概念，运用空间想像力，认真学习心电图的产生原理；心电图的导联体系及心电图的测量应结合实践操作，反复训练，牢固记忆各波段的正常参考值及其临床意义。结合实训课反复实践操作，牢固掌握心电图各波段的测量方法、特点及正常值，才能为以后的学习打下一定的基础。

为强化记忆，可将知识点编成口诀，如心电轴目测法，根据Ⅰ导联、Ⅲ导联的QRS波的主波方向（尖端）或波形的开口方向可编为「尖对尖向右偏，口对口向左偏，两者尖端都向下不确定，两者尖端都向上就不偏」,或者可变为「Ⅰ下Ⅲ上是右偏，Ⅰ上Ⅲ下是左偏，两者都向下不确定，两者都向上就不偏」。在学习心电图各波段的形成与命名时，可结合心脏的特殊传导系统的图形加强记忆，如当心电激动在心房内传导（除极）时形成「P波」，在心室内传导（除极）时形成「QRS波群」等；在学习心脏的钟向转位时，可用自己的右手握拳代表自己的心脏，放在心前区，分别以右手拇指、食指、中指、无名指、小指代表V1-V5导联的探测电极，然后通过右手的转动来表示心脏位置的变化，右手背曲表示逆钟向转位。

学习常见异常心电图，首先要记住正常心电图的特点，理解异常心电图产生的机理，以加强对异常心电图特征的记忆。

3、期末指导：（重点正文内容）1．心电图是心脏电活动的记录，反映心脏每个心动周期的电变化。心电图检查是临床上广泛应用的一种无创性检查技术，是临床上评估患者的一种实用的方法。临床上通过分析心电图波形可以了解心脏生物电正常与异常情况，从而对心脏病变及各种心律失常作出有效的判断。目前心电图已广泛用于各种危重患者的病情观察、手术患者及心血管患者的监护。

2．本章首先通过学习心电图的基本概念、心电图产生的基本原理、心电图各波段形成与命名、心电图的导联体系、心电图各波段的测量方法、正常心电图波形特点与正常值等内容，从而对正常心电图有较深的认识；在此基础上学习房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常等异常心电图，以及常规心电图和心电监护的基本知识与操作，从而能够分析心电图。

3．心电图仅仅反映的是心脏的电活动变化，临床上在对心电图结果进行分析时，应结合其他相关资料来综合判断。

第九章 影像诊断学

1、期末重点：本章内容比较多，涉及的知识面也很广，重点要掌握常见影像学检查方法、临床应用及检查前准备等内容，主要是X线检查和CT检查的临床应用

2、期末难点：本章内容很多，也存在一些难点，主要包括影像学检查的基本原理，各种疾病的影像学表现等。要通过实验、见习等将理论知识运用于实践中，不断强化理论知识，并将理论知识在实践中得到验证。

3、期末指导：（重点正文内容）通过学习常见影像学检查方法、临床应用及检查前准备等内容，熟悉影像学检查的基本原理，掌握影像学检查前的准备，为临床护理课程奠定基础。主要有以下几种检查方法：

1．普通检查 包括透视和摄片。透视的主要优点是设备简单、方便、费用经济、诊断快速，能动态下观察，并能对器官进行功能检查。缺点是影像对比度较差，受器官密度和厚度的影响，而且缺乏永久记录，不便于随访观察和会诊。此节还应掌握防护原则以及检查前准备。

2．特殊检查 因为普通检查受诸多因素影响，如影像前后重叠、脏器运动等，有时病灶难以清晰显示，有时需要采用特殊的检查，包括软X线摄影、体层摄影、放大摄影和荧光摄影等。要了解此项检查的优缺点以及检查前准备。

3．造影检查 造影检查是将密度高于或低于该结构或组织的物质即对比剂引入缺乏自然对比的器官内或其周围，使之产生对比以显影，即为造影检查。

4．超声检查 主要掌握超声检查的原理、种类、临床应用和检查前准备。

5．磁共振成像检查 了解原理、临床应用和检查前准备。

6．核医学检查 了解原理、内容、临床应用和检查前准备。

第十章 健康评估

1、期末重点：健康评估记录基本要求虽然言简意赅，但如何在实际操作过程中做到基本要求是重点亦是难点。

2、期末难点：尽管护理病历的记录多采用表格的形式，便于护士全面系统的收集与记录患者的出入院资料，避免遗漏，但是在一定程度上限制了使用者的评判性思维的发挥，如何根据已有表格有的放矢的对相关资料进行客观的采集是一个难点。

3、期末指导：（重点正文内容）

1．健康评估记录是护理病历的重要组成部分，也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要资料。因此每个护士必须掌握书写完整而规范的健康评估记录的基本要求。

2．掌握健康评估记录书写基本要求内容客观真实、全面完整，描述要精炼、用词要准确，按规定格式并及时书写，书写字迹清晰，相关签名齐全等。

3．熟悉入院健康评估记录单、护理计划单、健康教育计划单等书写。

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