医疗险是实报实销,理赔的时候需要发票原件,所以最后的理赔金是不会超过实际发生的医疗开支的。

所以,大多数保险代理人在宣传医疗险的时候,往往会说医疗险买一份就够了,反正也不多赔。

这么回答呢,对,也不对,今天就详细跟大家聊聊医疗险报销的问题。

医疗险其实是一个比较宽泛的概念,因为提供的保障内容,不同保单往往是不同的,大致有6类。

1百万医疗险

一是百万医疗险,是我们最常遇到的,比如像尊享E生、平安E生保等,都属于这类。

百万医疗险顾名思义就是报销最多可以达到100万以上,所以这类保单提供的保障,往往是大病住院风险。

百万医疗险往往是以住院为赔付标准的,发生住院以后,再往前追溯7天的门急诊挂号拍片等费用报销,以及出院后30天内的复查等医疗开支。

所以,百万医疗险是不管普通感冒、急性肠胃炎、中暑、猫爪狗咬等普通门急诊、非住院看病的。

个别百万医疗险覆盖特殊门诊,比如尿毒症患者每周要去医院做2-3次的血液透析,癌症患者要不定期去医院做放疗等。

严格意义上,虽然不是每天都住在医院,但是考虑到疾病的严重程度也属于大病范畴,百万医疗险也是给报销的。

百万医疗险因为目标是防范大病,所以保险公司往往会设置1万块钱的免赔额,即扣除医保报销后的个人开支,自己需承担1万以内部分,超过1万的才会给报销。

高于免赔额的医药费,也不是完全100%报销,还会根据是否经过医保通道结算、医保内外用药、条款约定疾病比例等进行判断。

举个例子,当地医保报销比例为70%,有个人出了车祸骨折住院,一共花了10万块,其中进口药5万。

自己投保的百万医疗险,对于未经医保结算的60%报销,其余情况都是100%报销。

(1)如果发生在本地,就医时使用了医保,那么百万医疗险的报销情况为:

医保报销:5万*70%=3.5万

百万医疗险报销:(5-3.5)+5-1=5.5万

个人自付:1万

(2)如果事发在外地,事故起因是自己乱穿马路,被交管部门认定不属于意外事故,且就医时不在自己的医保卡当地,属于异地就医,不能走医保结算通道。

医保报销:0元

百万医疗险报销:5*60%+5-1=7万

个人自付:3万

2小额医疗险

搞清楚了百万医疗险的免赔额,以及少数情况还有自付部分,那么小额医疗险的需求也就应运而生了。

小额医疗险往往保额就是1万,0免赔,也是以住院为赔付标准,与百万医疗险在报销范围上并不冲突。

比如在上面的两个例子中,个人自付部分的1万块钱,都可以由小额医疗险全额报销。

对于小额+百万医疗险的搭配组合,建议大家购买同一家公司的保单,这样在理赔环节不至于太折腾,所有的报销材料只需要快递一次即可。

如果是两家保险公司的保单,那就需要先报销小额医疗险,然后叫保险公司寄回理赔原件,再快递给第二家公司。

情形比较复杂的,可能理赔时间会拖个1-2个礼拜,两家公司前后下来,至少得1个月。

3门诊医疗险

不同于以上两种以住院为赔付的保单,门诊医疗险可以报销普通门急诊的开支,但是这类保单在市面上并不多见。

理由很简单,大多数人并不需要这种保障,头疼脑热去门诊看病,几百块往往都能自己承担。

而需要门急诊报销的,往往是中老年人,特别是有慢性病,需要经常去医院复查的。

保险公司也不是吃素的,门诊医疗险的保费往往一年都是上千元,所以身体健康的投保人,肯定不会买这类保单。

而投保的亚健康人群多了,保险公司赔付率太高不划算,所以这个类型的医疗险,慢慢就淡出市场了。

4防癌医疗险

有很多中老年人有高血压、糖尿病情况的,本身是投不了以上三种保单的,那么只能退而求其次,投保防癌险。

顾名思义,就是专门针对癌症住院提供保障,因为癌症发病与高血压无必然联系,所以健康告知也就不要求三高问题。

这类保单需要注意看好癌症住院有没有天数限制,有的保单只保障1年,即自癌症确诊之日起一年的住院开支给报销,然后保险公司就不给你续签了。

有的保单是不限天数,即没有二次核保,以后续保的时候也不会因为被保人的住院理赔情况而拒保。

5高端医疗险

以上四种保单,往往都会对医院资质进行限制,比如要求二甲以上的公立医院,如果想要更好的医疗资源,比如公立医院国际部和私立医院,那么就得投保高端医疗险。

我国医保体系仅报销公立医院的开支,且提供的仅仅是最基础的全民医疗保障,也就是说,你个人自己能不能得到最好的医疗资源,那不是医保考虑的范畴。

除了医院以外,还有很多医疗开支,只有高端医疗险可以报销,比如器官移植。

百万医疗险提供的仅仅是移植过程中的手术成本,对于器官本身的开支就不管的。

像白血病患者需要移植骨髓,尿毒症患者需要移植肾脏的,这些器官本身往往需要至少50万元以上。

除了器官移植,还有牙齿护理,百万医疗险也不保,只有高端医疗险会提供。

6意外医疗险

准确的说,是意外险里的意外医疗责任。

有的意外险仅仅保障身故和全残,有的会增加意外医疗保障,后者会比前者贵一些。

意外医疗责任可以包含普通门急诊和住院,但是保额往往只有3万左右。

因为意外事故发生的概率很低,所以意外险普遍来说都很便宜,市面上很多保单都在打价格战,保险本身就是一分价钱一分货,特别便宜的肯定有猫腻。

意外医疗保障最容易忽略的就是,意外医疗报销是否覆盖进口药

如果不承担进口药,仅仅报销医保内开支,那么这款保单就非常鸡肋了,再便宜也没有。

我举2个例子。

出门被疯狗咬了,如果不在工作时间,不算进工伤的,那么医保是不管的,纯自费。

即使医保管的工伤责任,也不承担进口药治疗,比如五针疗法,或者三级暴露后需要注射白蛋白。

前者是1500元,后者是按照体重算钱,60公斤的大概也是1500。

再比如摔伤后导致脊椎、颈椎骨折,特别是老年人和儿童,骨头脆弱的。

国产骨钉融合度不好,导致患者恢复慢,或者在体内断裂的情况,特别是老年人自身体质下降,往往无法第二次手术取出断钉,所以没得选只能用进口器材。

进口钛钢骨钉6000元/根,一般需要4-12根,也就是3-7万块钱。

我估计,没人会在这种倒霉时候还想著省钱图便宜吧。

最后回到本文标题,在什么情况下,可以有3份医疗险可以同时报销呢?

门急诊+小额住院+大病住院,在这种充分保障下就可以。

门急诊保障,要么是保费比较贵的门诊险,要么就是附带进口药的意外医疗险。

今天就跟大家聊这么多,是不是又get了新技能?

下回再有保险代理人跟你讲医疗险只能报一份,买多了没用,你就可以胸有成竹的回怼对方喽。

大家若有保险方面的问题,欢迎添加精算师八哥(jssbg001)微信,咨询畅聊。


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