高端医疗理赔实务第二期，开讲！

在大多数情况下，高端医疗只有在附加了牙科保障的情况下，才涵盖牙科的治疗费用。但是，因为意外导致的牙科损伤，通常高端医疗的核心责任（基础保障，无需附加门诊，牙科）就能够涵盖。那么在实际的理赔操作中，会不会碰到问题哪？各位看官请看以下案例，当然以下案例如有雷同，肯定是我编的：

- 1月11日：老王家里有个熊孩子，爱乱跑乱闹。某天老王在房间里正准备出去拿个杯子的时候，门突然被小王用力推开，正巧给老王的牙上狠狠磕了一下。老王顿时感觉不妙，牙齿像断了一样，难受的很。本想熬熬过去算了，结果越来越痛，半天后不得不去医院求助。医生开出诊断如下：

涉及到「手术费」、「麻醉费」、「材料费」共计3800元。

- 2月15日：老王想到自己买了xx高端医疗险，抱著试一试的心里，递交了理赔。并询问熊保老师，是不是可能赔的到。熊保老师查询条款后发现：

心想老王你真是运气好，拍著胸脯跟老王说赔的到。

- 2月20日：老王收到的保险公司的拒赔通知，理由是经与医生沟通，情况与病例上所描述情况不一致，故此拒赔。Excuse me? 这里，熊保觉得保险公司里在这个理赔处理上有两个问题：

1) 哪里不一致，你总得说清楚吧？

2) 如果描述不一致，是以盖章的病例为准，还是以医生的口述，邮件为准？总得有个说法吧。

- 2月25日：老王在熊保老师的授意下，写了一封理赔投诉的邮件，大致意思是该次就诊完全符合条款内的保险责任，且保司拒赔理由不明确，应该以盖章的诊断最为最终依据。

- 3月1日：保险公司回复了邮件，如下：

这也太扯了吧！原来实际情况是保险公司进行了理赔调查，应该是跟医生的沟通过程中医生说到了类似面部无明显意外伤的痕迹，产生了怀疑，因此拒赔。然而熊保认为理由还是非常不充分，因为：

1. 理赔调查没有问题，但是将近1个半月后的调查，医生是否还能准确记得当时诊断的情况？

2. 如果调查的够充分，应该以当时的CT检查情况，来证实无明显意外伤，而非仅仅以邮件的形式告知和医生沟通的结果。

老观众肯定还记得熊保不久之前写过的《高端医疗番外篇 （6）– 我要投诉！》，里面的终极武器。没错，我建议客户用了。不记得的重新温习下：

精算湿熊保：高端医疗番外篇 （6）– 我要投诉！?

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其实，投诉到保监局的理由和写给保险公司的没有区别，只是结果截然不同。投诉上去了之后，保险公司很快就通知客户，可以理赔了。截图如下：

好了，理赔案例告一段落。关于这次理赔案件给各位的启示，熊保老师要敲黑板划重点了：

a) 意外牙科大多数高端医疗核心责任都涵盖，部分要求在24小时之内就诊，因此出了意外应当第一时间去医院就诊；

b) 被拒赔千万不要著急，条款和诊断（盖章的）永远是最终的理赔依据；

各位有什么高端医疗理赔疑难杂症，也欢迎砸过来，熊保老师会跟你一起讨论。还是那句话，高端医疗不是什么都赔，但是作为客户，我们也应该有理有据，去争取属于自己合理的保险利益。


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