思考总结苓桂剂方证

4 人赞了文章

好久不在知乎发文了（其实也就发过一篇）

最近想写一写学习伤寒论苓桂剂部分的总结（其实是帮某人写伤寒论文）

伤寒论初学，还有很多需要学习和改进的地方，如有问题希望不吝赐教（这个是真的）

苓桂剂是伤寒论太阳病篇汗逆证的重要方剂，包括苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、和苓桂姜甘汤（即茯苓甘草汤）。从组成上看，苓桂剂的共性，在于三者都具有茯苓、桂枝、甘草，我们可以把这三味药作为一个方元，即桂枝甘草汤加茯苓为苓桂剂的方元。三者在药物组成上的区别即在于方元分别加入大枣、白术、生姜，其中药物的用量也随证候的缓急轻重进行加减。苓桂剂与脾阳亏虚，气化不足有关。其中，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤分别治疗脾阳虚重证与脾阳虚急证；苓桂姜甘汤治疗太阳蓄水轻缓证。下面我们一一进行探讨。

一、苓桂枣甘汤

苓桂枣甘汤首见于伤寒论第65条：「发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。」

仲景在《金匮要略》中有关奔豚的描述：「奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。」观课本讲义，划归为阳虚兼水气证，解释其为「过汗损伤心阳，致心火不能下蛰以暖肾，肾水无以蒸化而停于下，复因上虚而欲乘之。」病机为上焦心阳不足，下焦寒饮欲动。观其所言恰似其理，然细想却有问题所在。首先一个问题，《内经》《难经》均有有关奔豚的描述，是否与仲景所言奔豚含义完全相同呢？《内经》中《灵枢·邪气藏府病形》:「肾脉急甚为骨癫疾; 微急为沉厥奔豚,足不收, 不得前后。」参考马莳对内经的注解，奔豚当以肾邪渐积而成；《难经》中则直接将奔豚归为五积之一，其描述为「肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气……脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积。揣《难经》之义，认为其源头在脾病，留结于肾为积，归于肾积之病。从内、难二经的角度来看，我们可以认为此奔豚病为积病。积病为有形之病，其在《难经》中有如下描述：「积者阴气也,其始发有常处, 其痛不离其部, 上下有所终始, 左右有所穷处。」

结合之前所言，《难经》中的奔豚当为有形之积于少腹，「久不已」说明病程较长，积块不随奔豚病发作褪去而消失。且病在于肾，肾气虚衰邪气积聚引发奔豚，可见病情较重。反观仲景所言奔豚病「发作欲死，复还止」，发病时病人反应剧烈，但一会儿平复下去就像正常人一样。参见《赵锡武医疗经验》中，描述奔豚是一种发作性疾病，发作时少腹积块渐大痛渐剧，欲死状，后冲气渐降积块亦随之消失。考之仲景所言奔豚当表现为气冲上逆之病，并不是一个长期的积病，病程短，病情较轻。心肾是人体最重要的两个脏，心为君主之官，肾为人体阴阳之本，若为心阳虚衰，病情当较重，仲景所言奔豚病并不是一个危急重症。

综上，分析第56条方义，此奔豚病当为气欲携津液上冲所致，当为太阳病发汗过后致使脾阳损伤，气化不足，津液输布障碍欲作奔豚冲逆。因脾阳主运化，脾阳不足津液运化失常，津液无力进入血脉，则阻于肠发生「脐下悸」；脾阴主固摄，脾阴未损所以津液可以进入水道，循三焦向上冲逆，「欲作奔豚」。此为脾虚奔豚是也。治以苓桂枣甘汤，重用茯苓，健脾行津，辅以桂枝温经通阳；甘草扶正缓急；大枣补中益气。散阻肠之津，健脾之阳，脾阳健运则津液得以归于血脉，脐下悸消，奔豚也将不会发生。

二、苓桂术甘汤

苓桂术甘汤见于之后的第67条：「伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。」苓桂术甘汤与枣甘汤发病原因类似，皆为脾阳亏虚，故运化津液失常，津液阻于胃，发生「心下逆满」，与枣甘汤的「脐下悸」相区别，津液阻碍的位置不同，一个在肠，一个在胃。同理，脾阴固摄正常，津液尚可进入水道，循三焦上逆，发作时「气上冲胸，头眩」，同时脾阳亏虚阳气受损，脉沉紧；若如更发汗，病情将进一步加重，「动经，身为振振摇」，再次发汗则阳气津液亏损全身失养。主以苓桂术甘汤，温阳健脾、和中行津。方元的作用与苓桂枣甘汤类似，其中加以白术，系因苓桂术甘汤证已有气上冲胸的症状，当先平复冲逆，故以白术健脾利水，平复上逆。苓桂枣甘汤证病情重而缓，以大枣补中益气，健脾运津。

三、苓桂姜甘汤

苓桂姜甘汤见于第73条：「伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。」

谈到苓桂姜甘汤证，就要解释清楚五苓散证。系因苓桂姜甘汤证与五苓散证机理类似，区别在于病情的缓急（渴与不渴）。五苓散证见于第71条：「太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。」五苓散证，即为通常认为的两个太阳腑证之一的太阳蓄水证。太阳蓄水证又被认为是膀胱蓄水证，水蓄膀胱，气化不利，由于膀胱气化不利，津液不归于正化，停于下焦则小便不利，津液亏于上则消渴。课本讲义上的分析看起来非常正确，但是对一些问题的解释存在对应的问题。

第一点，膀胱是贮藏和排泄尿液之腑，膀胱气化不利会引起小便不利，但是消渴是全身津液严重匮乏，表现出脱水症状，膀胱气化不利可以造成小便排出困难的问题，但是对于全身津液匮乏恐怕难以因膀胱造成。

第二，如果是膀胱气化不利，津液亏于上产生消渴，那水逆当如何解释呢？津液不得运化，水邪停于下，下窍出不利，故而携胃气上逆，引发水逆。这样看来也恰有道理，关键问题出现在小便不利上。我们看第71条，「欲得饮水者，稍稍与饮之」，方后注「多饮暖水，汗出愈」，也就是说71条前半部分是在描述一个胃中津亏证，发汗后津液损伤使人烦渴，这时候无其他症状，胃阳未伤，我们给以水以补充津液，津液足则烦渴自消。之后出现「脉浮，小便不利，微热消渴」，主以五苓散。我们再看伤寒论第156条：「痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。」这里是在描述出现水痞，主以五苓散，后面「忍之一日乃愈」非常有意思，就是说出现水痞的现象忍一天就好了，如果是膀胱气化不利，水邪停于下，怎可一日乃愈？所以这里的小便不利，当为小便减少的情况，并不指小便排出不畅尿潴留的问题。那么为何忍之一日乃愈呢？

这里我们就要把目光集中在胃上。当发生胃中津亏证，单伤津液，若较严重阳气与津液同时受损，则胃阳难以运化其津，水饮阻于胃发生蓄水证。轻者即水痞，幽门不全梗阻，此时会出现小便不利即减少的情况，因为并未完全梗阻，津液还有下达输布的机会，津液可布，阳气渐复，胃阳重振得以运化津液，所以可以出现一日乃愈的情况；当胃阳受损严重，水饮阻于胃，发生幽门完全梗阻，就会出现渴欲饮水，水入则吐，即水逆，同时津液不能下达输布，全身津液亏虚的症状将更加明显。津液亏虚，热势无外达的载体，则热郁滞于表，有表里证（74条），轻者脉浮而微热消渴（71条），重者脉浮数烦于渴甚（72条）。

综上，整个过程的病机可以概括为：发汗后伤津出现胃中津亏证（饮暖水则愈），较严重胃阳受损出现胃虚水停证，轻者水痞,重者水逆（五苓散证）。所谓太阳蓄水，即水饮停于胃为蓄水。

那么有关苓桂姜甘汤的问题也就很好解释了，汗出而渴者，说明津液亏虚较重，需要主以五苓散，散剂迅速解决水饮停胃的问题；不渴者，说明发汗后津液损伤较轻，不需要五苓散的程度，主以苓桂姜甘汤。茯苓健脾利湿，生姜温中化饮，桂枝通阳化气，甘草补中缓急。

总结苓桂剂的用法，一个水阻于肠，脐下悸欲作奔豚，主以苓桂枣甘汤；另外两个水阻于胃，缓者心下逆满气上冲胸，冲逆于上，主以苓桂术甘汤；急者胃中干，烦躁消渴，津液亏虚，甚或水逆，主以苓桂姜甘汤/五苓散。这里面有缓急轻重的对比关系，需要仔细甄别。所以，苓桂剂在太阳病篇的用法关键在于发汗后脾胃阳气损伤，出现水饮或停滞于胃，或停滞于肠的症状表现，根据病情缓急轻重，津液亏虚的程度，冲逆是否发生，进行选择与治疗。