思考總結苓桂劑方證

4 人贊了文章

好久不在知乎發文了（其實也就發過一篇）

最近想寫一寫學習傷寒論苓桂劑部分的總結（其實是幫某人寫傷寒論文）

傷寒論初學，還有很多需要學習和改進的地方，如有問題希望不吝賜教（這個是真的）

苓桂劑是傷寒論太陽病篇汗逆證的重要方劑，包括苓桂棗甘湯、苓桂術甘湯、和苓桂姜甘湯（即茯苓甘草湯）。從組成上看，苓桂劑的共性，在於三者都具有茯苓、桂枝、甘草，我們可以把這三味葯作為一個方元，即桂枝甘草湯加茯苓為苓桂劑的方元。三者在藥物組成上的區別即在於方元分別加入大棗、白朮、生薑，其中藥物的用量也隨證候的緩急輕重進行加減。苓桂劑與脾陽虧虛，氣化不足有關。其中，苓桂棗甘湯與苓桂術甘湯分別治療脾陽虛重證與脾陽虛急證；苓桂姜甘湯治療太陽蓄水輕緩證。下面我們一一進行探討。

一、苓桂棗甘湯

苓桂棗甘湯首見於傷寒論第65條：「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」

仲景在《金匱要略》中有關奔豚的描述：「奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止。」觀課本講義，劃歸為陽虛兼水氣證，解釋其為「過汗損傷心陽，致心火不能下蟄以暖腎，腎水無以蒸化而停於下，復因上虛而欲乘之。」病機為上焦心陽不足，下焦寒飲欲動。觀其所言恰似其理，然細想卻有問題所在。首先一個問題，《內經》《難經》均有有關奔豚的描述，是否與仲景所言奔豚含義完全相同呢？《內經》中《靈樞·邪氣藏府病形》:「腎脈急甚為骨癲疾; 微急為沉厥奔豚,足不收, 不得前後。」參考馬蒔對內經的註解，奔豚當以腎邪漸積而成；《難經》中則直接將奔豚歸為五積之一，其描述為「腎之積，名曰奔豚，發於少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆，骨痿少氣……脾病傳腎，腎當傳心，心以夏適王，王者不受邪，腎復欲還脾，脾不肯受，故留結為積。揣《難經》之義，認為其源頭在脾病，留結於腎為積，歸於腎積之病。從內、難二經的角度來看，我們可以認為此奔豚病為積病。積病為有形之病，其在《難經》中有如下描述：「積者陰氣也,其始發有常處, 其痛不離其部, 上下有所終始, 左右有所窮處。」

結合之前所言，《難經》中的奔豚當為有形之積於少腹，「久不已」說明病程較長，積塊不隨奔豚病發作褪去而消失。且病在於腎，腎氣虛衰邪氣積聚引發奔豚，可見病情較重。反觀仲景所言奔豚病「發作欲死，復還止」，發病時病人反應劇烈，但一會兒平復下去就像正常人一樣。參見《趙錫武醫療經驗》中，描述奔豚是一種發作性疾病，發作時少腹積塊漸大痛漸劇，欲死狀，後沖氣漸降積塊亦隨之消失。考之仲景所言奔豚當表現為氣衝上逆之病，並不是一個長期的積病，病程短，病情較輕。心腎是人體最重要的兩個臟，心為君主之官，腎為人體陰陽之本，若為心陽虛衰，病情當較重，仲景所言奔豚病並不是一個危急重症。

綜上，分析第56條方義，此奔豚病當為氣欲攜津液上沖所致，當為太陽病發汗過後致使脾陽損傷，氣化不足，津液輸布障礙欲作奔豚沖逆。因脾陽主運化，脾陽不足津液運化失常，津液無力進入血脈，則阻於腸發生「臍下悸」；脾陰主固攝，脾陰未損所以津液可以進入水道，循三焦向上沖逆，「欲作奔豚」。此為脾虛奔豚是也。治以苓桂棗甘湯，重用茯苓，健脾行津，輔以桂枝溫經通陽；甘草扶正緩急；大棗補中益氣。散阻腸之津，健脾之陽，脾陽健運則津液得以歸於血脈，臍下悸消，奔豚也將不會發生。

二、苓桂術甘湯

苓桂術甘湯見於之後的第67條：「傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」苓桂術甘湯與棗甘湯發病原因類似，皆為脾陽虧虛，故運化津液失常，津液阻於胃，發生「心下逆滿」，與棗甘湯的「臍下悸」相區別，津液阻礙的位置不同，一個在腸，一個在胃。同理，脾陰固攝正常，津液尚可進入水道，循三焦上逆，發作時「氣上沖胸，頭眩」，同時脾陽虧虛陽氣受損，脈沉緊；若如更發汗，病情將進一步加重，「動經，身為振振搖」，再次發汗則陽氣津液虧損全身失養。主以苓桂術甘湯，溫陽健脾、和中行津。方元的作用與苓桂棗甘湯類似，其中加以白朮，系因苓桂術甘湯證已有氣上沖胸的癥狀，當先平復沖逆，故以白朮健脾利水，平復上逆。苓桂棗甘湯證病情重而緩，以大棗補中益氣，健脾運津。

三、苓桂姜甘湯

苓桂姜甘湯見於第73條：「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。」

談到苓桂姜甘湯證，就要解釋清楚五苓散證。系因苓桂姜甘湯證與五苓散證機理類似，區別在於病情的緩急（渴與不渴）。五苓散證見於第71條：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。」五苓散證，即為通常認為的兩個太陽腑證之一的太陽蓄水證。太陽蓄水證又被認為是膀胱蓄水證，水蓄膀胱，氣化不利，由於膀胱氣化不利，津液不歸於正化，停於下焦則小便不利，津液虧於上則消渴。課本講義上的分析看起來非常正確，但是對一些問題的解釋存在對應的問題。

第一點，膀胱是貯藏和排泄尿液之腑，膀胱氣化不利會引起小便不利，但是消渴是全身津液嚴重匱乏，表現出脫水癥狀，膀胱氣化不利可以造成小便排出困難的問題，但是對於全身津液匱乏恐怕難以因膀胱造成。

第二，如果是膀胱氣化不利，津液虧於上產生消渴，那水逆當如何解釋呢？津液不得運化，水邪停於下，下竅出不利，故而攜胃氣上逆，引發水逆。這樣看來也恰有道理，關鍵問題出現在小便不利上。我們看第71條，「欲得飲水者，稍稍與飲之」，方後注「多飲暖水，汗出愈」，也就是說71條前半部分是在描述一個胃中津虧證，發汗後津液損傷使人煩渴，這時候無其他癥狀，胃陽未傷，我們給以水以補充津液，津液足則煩渴自消。之後出現「脈浮，小便不利，微熱消渴」，主以五苓散。我們再看傷寒論第156條：「痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方雲：忍之一日乃愈。」這裡是在描述出現水痞，主以五苓散，後面「忍之一日乃愈」非常有意思，就是說出現水痞的現象忍一天就好了，如果是膀胱氣化不利，水邪停於下，怎可一日乃愈？所以這裡的小便不利，當為小便減少的情況，並不指小便排出不暢尿瀦留的問題。那麼為何忍之一日乃愈呢？

這裡我們就要把目光集中在胃上。當發生胃中津虧證，單傷津液，若較嚴重陽氣與津液同時受損，則胃陽難以運化其津，水飲阻於胃發生蓄水證。輕者即水痞，幽門不全梗阻，此時會出現小便不利即減少的情況，因為並未完全梗阻，津液還有下達輸布的機會，津液可布，陽氣漸復，胃陽重振得以運化津液，所以可以出現一日乃愈的情況；當胃陽受損嚴重，水飲阻於胃，發生幽門完全梗阻，就會出現渴欲飲水，水入則吐，即水逆，同時津液不能下達輸布，全身津液虧虛的癥狀將更加明顯。津液虧虛，熱勢無外達的載體，則熱鬱滯於表，有表裡證（74條），輕者脈浮而微熱消渴（71條），重者脈浮數煩於渴甚（72條）。

綜上，整個過程的病機可以概括為：發汗後傷津出現胃中津虧證（飲暖水則愈），較嚴重胃陽受損出現胃虛水停證，輕者水痞,重者水逆（五苓散證）。所謂太陽蓄水，即水飲停於胃為蓄水。

那麼有關苓桂姜甘湯的問題也就很好解釋了，汗出而渴者，說明津液虧虛較重，需要主以五苓散，散劑迅速解決水飲停胃的問題；不渴者，說明發汗後津液損傷較輕，不需要五苓散的程度，主以苓桂姜甘湯。茯苓健脾利濕，生薑溫中化飲，桂枝通陽化氣，甘草補中緩急。

總結苓桂劑的用法，一個水阻於腸，臍下悸欲作奔豚，主以苓桂棗甘湯；另外兩個水阻於胃，緩者心下逆滿氣上沖胸，沖逆於上，主以苓桂術甘湯；急者胃中幹，煩躁消渴，津液虧虛，甚或水逆，主以苓桂姜甘湯/五苓散。這裡面有緩急輕重的對比關係，需要仔細甄別。所以，苓桂劑在太陽病篇的用法關鍵在於發汗後脾胃陽氣損傷，出現水飲或停滯於胃，或停滯於腸的癥狀表現，根據病情緩急輕重，津液虧虛的程度，沖逆是否發生，進行選擇與治療。