四、弓形體篩查

問題 27：為什麼孕婦要進行弓形體感染篩查?

1. 在妊娠期間弓形體的急性感染可嚴重影響胎兒和新生兒健康。如果攝取了污染的沒有煮熟的肉類或食用了污染的食物和水，可導致弓形體急性感染的發生。

2. 胎兒感染弓形體幾乎都是通過孕婦的原發感染所致，可導致胎兒視覺和聽覺喪失，智力和精神運動能力發育阻滯，癲癇發作，血液系統異常，肝脾腫大，甚至死亡。

3. 弓形體傳染給胎兒常發生於孕婦在妊娠期間無任何病史、未吃過未煮熟的肉食、未接觸過貓的情況。因此，確定是否對孕婦進行血清學檢測不能僅依靠臨床（如出現或未出現癥狀）或流行病學情況（如是否與弓形體有接觸）。

對孕婦進行系統的教育和血清學檢查，是預防感染及診斷和早期治療胎兒感染行之有效的方法，原因為弓形體感染通常是隱匿的。實踐證實對胎兒和 1 歲以內嬰兒的治療，對於改善臨床癥狀最有效。所有的孕婦應儘早（妊娠前 3 個月最為理想）進行弓形體的 IgG 和 IgM 抗體血清學檢查。

問題 28：胎兒感染弓形體是孕婦初次感染還是複發感染造成的?

發生胎兒感染主要是因為孕婦在懷妊娠期間初次感染了弓形體。少數情況下是因為孕婦有慢性感染，由於自身免疫缺陷（如艾滋病患者或應用皮質激素治療的患者）的原因，出現弓形體激活，造成先天性感染。

問題 29：胎兒和新生兒感染與母體感染有何關係?

隨著孕周的增加，垂直傳播的可能性也增加，見表 5. 孕早期感染的孕婦，其感染的新生兒的臨床癥狀更加嚴重，見表 5.

問題 30：哪些孕婦是弓形體感染高風險群體? 怎樣確定?

孕前和妊娠期檢測弓形體 IgG 陰性或 IgM 陰性，顯示該婦女還沒有被弓形體感染為發生妊娠期初次感染的高風險群體，在懷妊娠期間有獲得初次感染和傳染給胎兒的危險。因此，支持對高風險婦女在懷妊娠期間進行 IgG 和 IgM 抗體血清學檢查。對於血清學檢查陰性的婦女，最好在孕早期每個月檢查一次，以後每 3 個月檢查一次。確定高風險的篩查應在妊娠早期，越早越好，對臨床提供的幫助就越大。在孕中期得到的檢測結果經常不能確定在孕早期是否有感染。

問題 31：妊娠期弓形體感染篩查處理流程及臨床解釋?

1. 關於弓形體的處置，在妊娠期間可向專家諮詢。

2. 考慮將樣品送到參比實驗室。

3. 用乙醯螺旋黴素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲醯四氫葉酸進行治療。

4. 羊水 PCR 檢測應在孕 18 周（不能提前）或 18 周之後。當孕周＞18 周時，應慎重權衡檢測風險和對胎兒感染診斷的好處。

5. 妊娠期弓形體感染篩查和處理流程見圖 6，臨床解釋見表 6. 在美國可使 IgM 陽性孕婦減少 50% 的不必要流產。

表 6 臨床（非參比）實驗室弓形體血清學試驗結果的解釋

註：* 示在懷孕的末 3 個月出現這種情況時不太好解釋，儘管這種情況與妊娠前感染相符，但在一些患者中，這種結果可反映出是在妊娠早期感染，在相對短的一段時間內，通常伴隨 IgM 抗體滴度的升高和檢測下限的降低

問題 32：不論是在妊娠前還是在妊娠中期，IgM 抗體陽性都不能認為就是近期感染?

IgM 抗體結果陽性不能認為就是近期感染。急性期感染的 IgM 抗體可存在 1 年以上，多數查出 IgM 抗體陽性的孕婦其感染髮生於很久之前，已經超出了對胎兒有影響的時期。這些患者是慢性感染。Jose 連續檢測了 100 例其他實驗室檢測 IgM 抗體陽性而送到 PAMF-TSL 參比實驗室的血清樣品，PAMF-TSL 參比實驗室的確證實驗證實 62% 的這些血清樣品 IgM 抗體是陰性的。附加實驗證實這些感染是遠期感染而不是近期感染。IgM 抗體陽性的檢測結果最大的價值在於它強調了近期感染的可能性，因此需要在參比實驗室進一步確證。

問題 33： 參比實驗室弓形體抗體檢測結果的最終解釋有幾種可能性?

參比實驗室血清學試驗結果的最終解釋有 3 種可能性：

1. 試驗結果符合近期感染，提示該患者懷孕後獲得感染，但也不能排除即將受孕時感染。

2. 試驗結果符合受孕前的遠期感染。

3. 試驗結果不確定，需要進一步血清學試驗平行檢測。

問題 34：弓形體 IgG 親和力試驗有何臨床意義?

弓形體 IgG 親和力實驗一般在參比實驗室應用。感染後高親和力的 IgG 抗體至少在孕 12-16 周才出現（具體時間依賴應用的實驗方法）。出現高親和力抗體提示感染至少出現在 16 周以前。因此，妊娠第 1 個月的孕婦，不管 IgM 抗體試驗的結果，高親和力的 IgG 試驗結果提示胎兒基本上不會感染先天性弓形體。對於妊娠＞16 周的孕婦，高親和力實驗結果對於確定感染至少在妊娠早期 12-16 周之前是非常有用的，在這種情況下，與妊娠晚期感染相比，弓形體傳染給胎兒的比例是很低的，但對胎兒的致命損傷的可能性是很大，見表 5，羊水 PCR 的陰性預測值會很高，見表 7。

表 7 母親感染的孕周與胎兒感染和羊水 PCR 的關係

註：不管懷孕幾周，陽性預測值都為 100%，數據來自文獻。NA：不可應用。a：通過血清轉化法檢測 270 例孕婦，以確定母源感染，其中 261 例（97%）應用乙醯螺旋黴素治療。b：1 年之後，通過弓形體 IgG 抗體的存在來診斷先天性感染

需特別注意的是初次感染之後，低親和力或不確定的試驗結果可能存在幾個月或者 1 年多，由於這個原因，不能單獨使用弓形體 IgG 親和力實驗來確定是否是近期感染。實際上，如果血清樣品中，具有低親和力或者臨界值親和力抗體，IgM 抗體試驗結果陰性，提示遠期感染。如果單獨使用，IgG 親和力試驗是沒有用的，甚至可能造成誤導。

問題 35：妊娠期懷疑弓形體初次感染，怎樣進行胎兒感染診斷?

孕 18 周（最適時間）或稍晚階段的羊水弓形體 DNA 的 PCR 擴增已被成功應用於先天性弓形體病的產前診斷。在妊娠早期進行羊水檢查對胎兒有較高風險，而且也無必要。數據顯示，在孕 17-21 周檢測具有最高的靈敏度和最好的陰性預測值（不管懷孕幾周，陽性預測值都為 100%）。

超聲主要應用於孕婦被懷疑或診斷為孕前短時間（3 個月）內急性感染。超聲能顯示胎兒畸形，包括腦水腫，大腦或肝臟鈣化，脾大和腹水等。

問題 36：乙醯螺旋黴素治療妊娠期弓形體感染何時開始?

一旦懷疑有急性感染，而感染髮生在孕 18 周之內或懷孕前短時間內，要阻止寄生蟲的垂直傳播，美國和歐洲的一些學者認為乙醯螺旋黴素是首選藥物。

問題 37：何時聯合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲醯四氫葉酸治療弓形體感染?

如果羊水 PCR 的陽性結果證實胎兒感染，在孕 18 周或在此之後，推薦使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲醯四氫葉酸等（如果患者已經應用了乙醯螺旋黴素，則推薦改為聯合用藥）。乙胺嘧啶有致畸作用，因此不能在孕 18 周之前聯合用藥（在歐洲的一些中心，聯合用藥可以早到孕 14-16 周）。由於孕 18 周以後垂直傳播的比例很高，如果孕 18 周以後感染弓形體，也推薦使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲醯四氫葉酸，以阻止胎兒感染的發生。

如果垂直傳播已經發生，則準備對胎兒進行治療。這時乙胺嘧啶不能早期應用，因為該葯有潛在的致畸作用。乙醯螺旋黴素這種大環內酯類抗生素能降低垂直傳播的概率。然而，還沒有進行設計周密的研究。已經報道這種保護對於孕早期感染比較有效。該研究參照歷史對照，先天性感染的概率被降低了 60% 左右。乙醯螺旋黴素不能迅速地通過胎盤，因此對胎兒感染的治療效果不會很好。沒有證據顯示乙醯螺旋黴素有致畸作用，見表 8.

因為在理論上，孕婦孕早期的感染可以在孕晚期傳染給胎兒，因此，即使羊水 PCR 結果為陰性，乙醯螺旋黴素也應該一直用到分娩。對胎兒有很高感染風險的孕婦，或者胎兒的感染已得到證實，孕 18 周以後單純應用乙醯螺旋黴素治療的方案應轉變為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲醯四氫葉酸聯合用藥。用藥必須在醫學專家指導下應用。

表 8 妊娠期間被懷疑或被確定弓形體感染的孕婦的用藥

註：FDA：美國食品藥品監督管理局。

a：PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory，telephonenumber（650）853～4828，orUS（Chicago，IL）NationalCollaborativeTreatmentTrialStudy，telephonenumber（773）834～4152.

b：葉酸不能作為甲醯四氫葉酸替代品

問題 38：孕前感染過弓形體（IgG 抗體陽性）還需做產前診斷和抗弓形體治療嗎?

孕前明確感染弓形體或血清學檢測顯示很久之前（孕前）感染過弓形體，孩子患先天性弓形體病的概率很小（接近於 0），因此應用乙醯螺旋黴素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲醯四氫葉酸治療，以及進行胎兒是否感染的產前診斷都是沒有必要的，除非母親免疫功能有缺陷。

問題 39：每個疑似弓形體感染病例（育齡婦女、孕婦及基層醫生）與專家諮詢討論可獲得哪些信息?

1. 弓形體檢測方法的選擇。

2. 檢測結果的正確解釋。

3. 對孕婦和胎兒進行產前診斷。

4. 給出個體化的治療方案。

問題 40：具有免疫缺陷的患者孕前感染過弓形體怎樣處置?

合併感染 HIV 和弓形體的孕婦有弓形體再激活和發展為弓形體病，如弓形體腦炎、肺炎等和（或）將寄生蟲傳遞給後代的風險。

HIV 感染的孕婦不適於進行羊水 PCR 的檢測，因為在羊水穿刺的過程中有可能將 HIV 傳遞給胎兒。非 HIV 感染有免疫缺陷的弓形體慢性感染（也可以是妊娠期間感染）的孕婦可考慮行羊水 PCR 檢測。對於所有的弓形體慢性感染又有免疫缺陷的孕婦，每個月都要做一次超聲檢查。

問題 41：近期感染了弓形體，什麼時間懷孕安全?

育齡婦女明確感染弓形體之後，考慮到有傳遞給後代的風險，經常會問她們什麼時間懷孕安全。關於這個問題目前還沒有確切的資料。保守的建議是這樣的婦女等 6 個月（從急性感染被確診或記錄開始算起）以後再懷孕。每個患者最好都要進行專家諮詢。

五、單純皰疹病毒（HSV）篩查

問題 42：妊娠前和妊娠期單純皰疹病毒（HSV）篩查的目的是什麼?

妊娠期 HSV 血清學篩查可以明確孕婦是否感染病毒。而妊娠前和妊娠期 HSV 對比篩查是為了確定初次感染還是複發感染，以便提供治療和干預的依據，目的是預防新生兒感染。妊娠期實驗室檢查後的處理流程，見圖 7.

問題 43：妊娠期 HSV 感染特點?

1. 一經感染終身攜帶，病毒潛伏在神經節，是一種嗜神經皰疹病毒。

2. 孕早、中期發生初次感染造成胎兒感染的概率極低，孕早期篩查意義不大。HSV 經血－胎盤導致胎兒畸形罕見，表現為頭小畸形症，肝脾腫大，胎死宮內（IUFD），胎兒宮內發育遲緩（IUGR）。

3.HSV 感染主要是通過產道感染新生兒。

4. 妊娠期 HSV 感染主要是初次感染。先前 IgG 陽性對新生兒感染 HSV 保護作用很弱。

5. 新生兒感染率：孕婦初次感染＞複發感染。

6. 嬰兒在娩出過程中感染 HSV，其中 60%-80% 之前並無生殖器皰疹感染史或性伴無生殖器皰疹史。

7.70% 的母親直到發現新生兒被感染後才知道自己被感染了。

8. 無論 HSV-1 還是 HSV-2 型都可導致生殖器皰疹感染（高達 50% 的生殖器皰疹初次感染是由 HSV-1 造成的，但是複發和亞臨床感染的病毒脫落主要是 HSV-2 導致的）。妊娠晚期無論初次感染了 HSV-1 還是 HSV-2，對新生兒的感染風險都是 30%～50%。

問題 44：新生兒 HSV 感染? 先天性 HSV?

新生兒 HSV 感染是指在臨近分娩或分娩時，新生兒通過接觸產婦生殖道病毒獲得感染。在極少數情況下，也可能發生醫源性感染或者產後經過嬰兒口腔或破損的皮膚感染病毒，HSV 感染明確診斷需要在分娩結束 48 小時以後，這對於鑒別新生兒與先天性 HSV 感染十分重要。先天性 HSV 感染罕見，在宮內 HSV 通過胎盤感染胎兒。

問題 45：生殖器皰疹感染分幾種?

初次感染，患者首次暴露於 HSV-1 型或者 HSV-2 型病毒，之前未接觸過任意一種或兩種病毒，沒有免疫性（無 HSV-1 或 HSV-2 抗體）。

非初次感染首次發作，患者首次臨床確診 HSV 感染髮作，但在之前患者感染 HSV-1 或者 HSV-2 型病毒過程中體內已產生相應抗體。

癥狀複發，指有明顯的臨床表現，確診患者感染 HSV 病毒併產生抗體，之後再次發作。

問題 46：HSV 血清學檢測應注意哪些問題?

進行血清學檢測應注意如下問題：

1. 建議對所有懷疑有 HSV 感染的孕婦使用直接檢測病毒的方法（I-A）。但是，對有複發感染史或非典型生殖道疾病史者直接檢測病毒方法結果可以為陰性（Ⅲ，B）。

2.HSV-2 抗體可診斷生殖器皰疹;HSV-1 抗體不能區分是生殖道還是口咽感染。

3.HSV-2 型 IgG 陰性，HSV-1 型 IgG 陽性，應考慮是一種不常見的複發性生殖道感染。

4. 首發生殖器皰疹，應區分初次感染和既往感染（Ⅲ，B）。癥狀出現時，由於還沒有產生針對該病毒的 HSV 的 IgG（與生殖器病變檢測到的類型是一致的），應在隨訪時找到原發性感染的血清轉換的證據。

5. 初次感染型特異性 HSV 抗體可在癥狀出現 2 周 -3 個月後檢測到。凡有臨床癥狀，應隨訪取樣測定證實血清學轉換（IIa-B）。

6. 由於早期感染患者缺乏 IgG 抗體，所以檢測單純皰疹病毒 IgM 抗體能提高早期感染檢出率（Ⅱb-B）。但是由於 HSVIgM 在複發感染時可以出現陽性，在初次感染時可能出現陰性，它是非病毒型特異抗體。

7. 目前尚無 FDA 認可的 HSVIgM 分型試劑盒，而用於鑒別急性 HSV 感染的真正可信的分型檢測方法應為 PCR 技術的分子生物學方法。

問題 47：妊娠晚期發生 HSV 原發感染如何處置?

在妊娠晚期，孕婦原發感染 HSV，對新生兒的影響最為嚴重。在這種情況下，由於產婦不能在分娩前產生足夠的 IgG 抗體，嬰兒缺乏來自母體 IgG 的被動免疫保護。此時，有 30%～50% 的新生兒會感染 HSV。

問題 48：孕婦分娩期間複發 HSV 感染如何處置?

當分娩期間發現 HSV 複發感染，有前驅癥狀或病變，醫師應推薦產婦選擇剖宮產，即使病變的位置遠離外陰（比如臀部或大腿），因為宮頸和陰道均可能排泌病毒。理想的狀態下，為了預防感染，剖宮產應在破膜 4 小時內進行。如果分娩已經發動，選擇剖宮產很可能對降低感染率沒有任何幫助。另外一種情況下，在陰道 HSV 複製活躍合併胎膜破裂延遲時，剖宮產的保護作用也未被證實。

問題 49：妊娠期 HSV 血清學分型有臨床意義嗎?

無論 HSV-1 還是 HSV-2 型都可產生生殖器部位的皰疹，都可造成新生兒感染。目前臨床治療策略上不會因為分型而有所不同，也不會因 HSV 感染的部位不同或根據組織器官不同而做相應的治療改變，而且就生殖器部位的皰疹，HSV-1 型所佔比例也很高，可達 1/3。所以分型檢測不是必需的，當然分型檢測可提供一定的參考信息，但應採用 PCR 技術的分型，才最為可靠。

問題 50：妊娠期複發的 HSV 感染如何處置?

當妊娠時間＜36 周孕婦發生 HSV 複發感染，即使臨床癥狀嚴重也不應使用抗病毒治療。而臨床癥狀十分嚴重，抗病毒治療無法避免時，治療也應考慮個體化方案。當妊娠時間＞36 周后使用抗病毒治療可以降低其傳染性，緩解臨床癥狀，降低剖宮產率。在缺乏大量臨床安全研究數據的情況下，懷孕婦女只有出現抗病毒治療指征時，才可使用阿昔洛韋和伐昔洛韋。

問題 51：婦女無 HSV 感染病史也要進行血清學檢查嗎?

嬰兒在娩出過程中感染 HSV，其中 60%-80% 之前並無 HSV 感染史或性伴侶無生殖器皰疹史。70% 的母親直到發現新生兒被感染後才知道被感染了。

問題 52：妊娠期首發生殖器皰疹產後新生兒怎樣處置?

妊娠期首發生殖器皰疹的孕婦產後新生兒應該按如下方法處置：

1. 首先應該通知兒科醫生。

2. 為了早期發現新生兒感染應該做尿、便、口咽、眼和皮膚的 HSV 培養。

3. 在培養結果未出來時，應權衡利弊，研究是否啟動阿昔洛韋治療。

4. 如果不立即啟動阿昔洛韋治療，應密切監測新生兒有無嗜睡、發熱、拒食或病變的跡象。

問題 53：妊娠期複發生殖器皰疹產後新生兒怎樣處置?

雖然有些醫師認為，妊娠期複發生殖器皰疹的孕婦產後應該取一組標本進行病毒培養，有助於早期發現新生兒感染，但沒有任何證據支持這一做法。然而，應建議醫生和家長如果嬰兒有皮膚、眼睛或黏膜的任何病變，特別是在出生 2 周內，應考慮 HSV 感染的鑒別診斷。

來源：中華檢驗醫學網

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