郭守魁

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问诊

1.疼痛多长时间啦?包括一开始疼痛时间和这次疼痛发作时间。

2.有什么原因引起的疼痛?疼痛发病原因有加速型和减速性两种，减速性是有扭伤史，由于某种知道的原因突然引起剧烈疼痛，经休息或治疗后疼痛缓解，遗留慢性疼痛，时轻时重，反复发作，缠绵不愈。加速性是无明显受伤史，由慢性劳损引起，疼痛逐渐加重，最后形成剧烈疼痛。

3.疼痛程度。

①如果0表示无疼痛，10表示最疼，1到10表示疼痛的程度，数字越大疼痛越剧烈，现在的疼痛是哪个数字?

②疼痛无法忍受，严重影响工作和生活。疼痛可以忍受但特别痛苦.，严重影响工作和生活。疼痛存在但不是特别痛苦，影响工作但不影响生活。疼痛存在，但不影响工作和生活。

4.是持续疼还是阵发性疼痛?持续疼是一天都一样疼还是阵发性加重?阵发性疼痛是早晨起床后，上午，下午，傍晚，晚上哪一个时间段疼痛严重?每次疼痛多长时间?疼痛能自己缓解还是用什么方法能缓解?影响疼痛减轻和加重的因素有哪些?.

5.从开始发病到现在是逐渐加重，减轻还是一样程度的疼痛?

6.疼痛与天气变化有无关系?

7.疼痛是活动后减轻，还是活动后加重?有无活动受限?

8.坐位，站立，行走，平卧这四种姿势疼痛有何区别?

9.由站立坐下变换体位时疼?还是坐久后疼?还是由坐位刚站起时疼，活动后减轻?

10.是否坐久后刚站起时腰不能直起，必须活动片刻才能直腰?或不能长时间弯腰?

11.能否坚持站立不动?是否引起疼痛?

12.行走时有无疼痛?是越走越疼，还是走一会疼痛减轻，还是走路距离长短一样疼?能否坚持长距离行走?

13睡觉时是刚睡时疼，还是睡到下半夜疼?平躺，俯卧，左右侧卧睡是否都可以?疼痛是否影响睡眠?是否睡久后疼痛难忍必须起床活动后才能减轻?

14.睡一夜早晨起床后是疼痛加重还是减轻?

15.静止时疼痛加重还是减轻?

16.以前有无腰疼病史?做过何种检查，诊断结果是什么?做过何种治疗?效果如何?

17.这次发病后有无检查和治疗?结果如何?

18.疼痛的部位在哪里?

①胸椎12节和腰椎1节，2节属上腰椎疼痛

②腰椎3节和4节属中腰椎疼痛，腰椎5节和骶椎属下腰椎疼痛

③.腰椎两侧是腰椎横突疼

④下方骶骨两侧是骶髂关节疼

④两侧肋弓下方，髂嵴上方.可有明显疼痛。

19.检查可分为压痛和叩击疼。按人体后面正中线及两侧依次按压腰骶椎棘突，棘突间隙，两侧椎板，关节突，横突，肋弓下缘，髂嵴上缘，骶髂关节检查，找出阳性反应点。

20.腰部可分为腰部正中疼(分上，中，下三段)，两侧疼(分腰三横突处，肋弓，髂嵴，骶髂关节疼)。

21.腰部还可伴有下肢放射疼，有疼痛到髋，到膝，到踝，到足的不同。到髋可分前外侧的髂前上嵴下方疼，中间的臀中肌，臀上皮神经疼和后方的臀大肌，梨状肌，坐骨神经疼。下肢又分为前方，后方，内侧，外侧疼，足部分足上面和足底部麻木疼痛。脚趾的麻木情况都要询问清楚。

22.身体有无高血压，心脏病，糖尿病等重大疾病。

23.有无凉热的感觉。

24.疼痛的性质是酸胀，刺疼，闪电样，跳痛，刀割样疼痛?是一会疼一下还是疼一段时间，或者持续性疼痛。

25.有无麻木现象?麻是神经受刺激的现象，是一种过电样，小虫爬样等一种异样的动态的感觉，木是一种静态的木胀的感觉，分主观木和客观木。主观木是病人自觉木感觉减退但经医生检查浅感觉正常，只是病人的一种主观感觉，神经没有损伤，病情轻，客观木是指浅感觉减退或消失，是客观存在的，是神经不同程度损伤的表现。有明显的感觉减退区域。麻木都要问清楚麻木的部位。疼痛是一种炎症反应，麻木才是一种神经受刺激的表现。

26.咳嗽是否会加重疼痛。不只是椎管内病变可因咳嗽加重，椎管外病变也可因咳嗽加重。

27.端东西抱孩孑对腰痛的影响。

28.腰是疼痛感觉，还是酸胀无力感觉，有无支撑不住身体，站一会就要坐下的感觉，有无腰部如闪腰样刺疼，不敢活动的感觉。

29.要注意检查全身整体状况，排除引起发热，消瘦等症状的骨结核，肿瘤等疾病。

30.排除内脏病变引起的牵涉疼。内脏病变引起的疼痛一般与运动和姿势无关，压痛点不明显，疼痛弥漫，疼痛范围不清晰明确。

31.区别神经干，神经丛，神经根疼痛。如坐骨神经干性疼可同时有胫神经和腓神经的症状，但不会有别的神经分布区的症状。神经丛则可同时有多个神经的症状。神经根一般只压迫一个节段的神经，有固定的神经节段分布区。根据疼痛麻木范围的大小可诊断出神经压迫的部位。

32.区别神经疼，肌肉疼，血管疼，关节疼。神经疼一般疼痛范围较广，局部压痛没肌肉疼明显，疼痛区域的活动受限也不明显。肌肉疼一般按肌肉起止点分布，不会超过肌肉分布区，可因病变肌肉的运动而疼痛加剧。血管疼有发凉，皮肤变色发暗发紫的表现，血管搏动异常，一般与肢体运动无关。关节疼局限在关节周围疼痛，影响关节屈伸活动，与神经的线条状疼痛，单一肌肉的带状疼痛都不同，要注意鉴别，在问诊时要根据各自疼痛的特点针对性的询问。

体格检查

1.站立.向前弯腰双手下垂指尖是否能摸到地面?是否有疼痛?是不能弯腰还是弯腰不能到位还是弯腰有疼痛?是开始弯腰时疼还是弯下去后疼还是在弯的过程中疼?弯腰后在直立的过程中有无疼痛?用一个手指指出疼痛部位。

2.向后伸展腰时有无疼痛？用一个手指指出疼痛部位。是否能后伸到位。

3.向左右旋转时有无疼痛，是旋转的同侧疼还是对侧疼?用一个手指指出疼痛部位。两侧旋转角度是否一样?是否都能旋转到位。

4.左右侧屈时有无疼痛?是同侧疼还是对侧疼?用一个手指指出疼痛部位。两侧侧屈角度是否一样?是否都能侧屈到位。

上述几个动作是否能引起下肢放射疼?并指出疼痛部位。

5.病人俯卧位，首先看脊柱是否曲度正常?有无增大，减小情况?有无侧弯?

6.两侧髂嵴是否水平?骨盆有无前倾，后倾，旋转的现象?

7.肌肉有无痉挛，高起，萎缩，条索状物，硬结等阳性反应。

8.当病人腰部有压疼或放射疼时，俯卧位，腹下垫枕，使病人腰部前屈，按压疼点如疼痛不变，怀疑椎管外因素，如疼痛减轻，怀疑椎管内因素。把枕头从腹下移到前胸部下方，使病人腰处于伸展状态，按压痛点如疼痛加重，怀疑椎管内病变。

9.侧屈试验。病人站立，两手下垂，病人不用力，医生一手扶持病人一侧髋外侧，另一手扶持病人对侧胁肋部，向中线用力使病人被动做侧屈动作，如出现侧屈侧下肢放射疼麻木感加重，怀疑椎管内病变。.

10.仰卧挺腹试验。病人仰卧位，下肢伸直，用头和两脚跟支撑，把肚子向上挺离开床面，并屏住呼吸半分钟到一分钟，如有下肢放射性疼麻，怀疑椎管内病变。

11.屈颈试验。病人平仰卧，医生把病人头向前屈曲坚持一分钟，如有下肢放射性疼麻，怀疑椎管内病变。

12.抱膝试验。患者仰卧，两手抱膝使髋，膝关节尽量屈曲，如有腰骶关节疼痛即为阳性。

13.髋膝屈曲试验。患者仰卧，屈曲髋膝关节，检查者把住患者膝部，使髋膝关节尽量屈曲，并向头侧推压，使臀部离开床面，腰部被动前屈，如腰骶部发生疼痛，即为阳性，若进行单侧髋膝屈曲试验，病人一侧下肢伸直，检查者以同样方法使另一侧髋膝关节尽量屈曲，向头侧推压，则腰骶关节和骶髂关节便可随之运动，若发生疼痛，即为阳性。如果腰部软组织损伤，劳损或腰椎椎间关节，腰骶关节，骶髂关节有病变或腰椎结核等均可使本试验阳性。但腰椎间盘突出症此试验常为阴性。(更多腰部检查方法下期继续，敬请关注)

上述内容有设计好的表格，让病人自己填写问诊部分或由专人负责填写所有部分，能采用选择题的一律采用选择题，不能采用选择题的可用问答题，如用电子病历也可以用录音形式，但内容不可缺少。无阳性体征的写无，但也要询问检查。根据临床应用不断增加问诊和检查项目，以准确和全面为目标。

此问诊体检表还要不断完善，请朋友们多提意见和建议。准备制作规范化的表格，表格内容都用规范用语去描述，通过不断增加病历数量，尽可能包括临床上病人出现的全部症状和体征，当有新病人出现时，只要采用规范用语把病人的症状体征输入，就会找到相似或相同的病人资料，输入的症状体征越规范，准确，辞汇越多，找到的病例资料越精确，相似度越高，欢迎朋友们加入此项工作。加入的朋友们只要把病人的症状体征填入到设计好的表格中就可以了。提供病例的朋友可以收到病人的治疗方案建议，还可查看资料库里的其他病例资料。

学如

逆水行舟

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