编者按：医学分科越来越细致，术业有专攻是好事，但也需横向思维、综合管理。古人尚且知道“牵一发而动全身”，现代医学更应具备全局观念。以糖尿病为例，这的确是代谢性疾病，但也绝不仅仅是代谢性疾病。越来越多证据表明，糖尿病与心血管病、肾病、眼病、甚至肿瘤等疾病如影随形，荣损与共。

　　共病如何共治？2019年4月13日，于重庆召开的默克中国论坛主会场上，代谢循环领域的中外大师们齐聚一堂，对此展开了深入探讨。

　　从左到右：母义明教授、滕卫平教授、霍勇教授、李小英教授、Hermann Haller教授

　　“CARE ME”共病治疗理念：论SGLT2抑制剂的心肾代谢全面获益

　　中国人民解放军总医院母义明教授指出，所谓“CARE ME”共病，即Cardio +Renal +Metabolic，指2型糖尿病（T2DM）合并心-肾-代谢性疾病的共病状况。真实世界研究显示，“CARE ME”共病患者高达93%。新观点认为，除传统的能量代谢机制之外，血流动力学机制也是“CARE ME”共病的重要机制之一。例如，T2DM患者的高胰岛素水平会引起血容量增加及水钠潴留，肾脏钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）过表达使得钠与葡萄糖重吸收增加，最终也会引起肾脏血流动力学变化，带来肾脏“三高”状态。

　　那么，糖尿病治疗手段如何从“CARE ME”共病出发呢？2019年美国糖尿病协会（ADA）指南建议需先进行疾病状态评估，根据合并疾病（心血管病、心衰或慢性肾病）选择兼顾心肾代谢获益的降糖药物。

　　新型降糖药SGLT2抑制剂兼具能量代谢及血流动力学改善机制，可为T2DM患者带来心肾代谢全面获益。以卡格列净为例，CANVAS研究证实了卡格列净心血管硬终点获益。卡格列净可降低3点主要心血管不良事件（MACE）风险14%（P=0.02），而且各组分分析显示卡格列净是唯一降低所有组分（心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死）风险的SGLT2抑制剂（图1）。因此，卡格列净成为全球首个获批MACE说明书适应症的口服降糖药。

　　图1 SGLT2抑制剂CVOT研究3点MACE各组分分析

　　CREDENCE研究，将在4月15日世界肾脏病大会上正式公布，标志着卡格列净将成为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药。因此，在“CARE ME”共病治疗中，卡格列净成为全球首个心肾硬终点全获益的降糖药。

　　惊喜背后的故事：探秘二甲双胍多样机制

　　越来越多研究显示，糖尿病本身及其降糖药物治疗均与肿瘤密切相关。二甲双胍是治疗糖尿病的经典药物，其应用随着各种研究的不断开展而延伸。近年来，在糖尿病患者中探索二甲双胍抗肿瘤作用的研究取得了很大进展，复旦大学附属中山医院李小英教授对此进行了介绍。

　　众多临床证据显示，二甲双胍可显著降低糖尿病患者的消化系统、泌尿生殖系统及其他多种肿瘤的发病及死亡风险，且其疗效与剂量相关，剂量越大者获益越明显。基于多项临床试验及荟萃分析证实，在糖尿病患者中，二甲双胍可降低所有癌症发生风险43%，降低所有癌症死亡风险38%。以结直肠癌为例，二甲双胍降低其发病和死亡风险分别达36%和44%（图2）。

　　图2 二甲双胍在糖尿病患者中的抗肿瘤作用可驱动各种癌症的临床获益

　　在潜在机制方面，二甲双胍对癌细胞的主要作用是直接作用，通过腺苷-磷酸激活蛋白激酶（AMPK）或非AMPK依赖通路，主要诱导抑制雷帕霉素复合物1（mTOC1）途径，促进肿瘤细胞死亡；此外，该药通过降低循环中胰岛素水平而间接抑制肿瘤细胞生长。二甲双胍是否有望成为新一代的抗肿瘤药物或辅助抗肿瘤药物？让我们拭目以待。

　　羟苯磺酸钙：VEGF在糖尿病并发症中的作用

　　德国汉诺威医学院Hermann Haller教授强调，在糖尿病肾病和视网膜病变的发生发展中，血管内皮生长因子（VEGF）表达增加所导致的微循环受损是重要机制之一。VEGF可激活内皮细胞并诱导内皮通透性和炎症反应增加。研究发现，羟苯磺酸钙通过抑制VEGF信号通路，预防内皮细胞通透性增加、血管生成及炎症发生（图3）。

　　图3 羟苯磺酸钙通过抑制VEGF信号通路来预防通透性增加和炎症

　　目前，CADOCHINE研究正在进行中，这是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，观察伴有蛋白尿的T2DM患者接受羟苯磺酸钙治疗16周的作用并探讨其机制。该研究将为羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病提供更多证据。既往临床数据表明，羟苯磺酸钙可有效预防和延缓糖尿病微血管并发症的发生发展。对于糖尿病肾病患者，羟苯磺酸钙可显著改善白蛋白尿；对于糖尿病视网膜病变患者，羟苯磺酸钙能够显著改善眼底病变，延缓疾病进展。

　　大师说：展望循环代谢2030

　　循环代谢荣损与共，大师论道精彩绝伦。该环节邀请内分泌、心血管领域领军人物，就2030健康中国规划中慢病管理问题进行阐述和建言。

　　李小英教授分析，老龄化和肥胖是导致我国糖尿病患病率持续增长的重要因素，尤其是肥胖和超重问题必须更好地重视和控制；他还预期未来糖尿病患者的生存时间会越来越长，这主要得益于糖尿病管理理念的更新以及对糖尿病并发症的有效管理，如SGLT2抑制剂等新药的出现有助于改善结局。

　　北京大学第一医院霍勇教授强调，在过去30年我国心脑血管疾病死亡率持续上升，背后的代谢神经内分泌机制不容忽视，要想真正减少心脑血管疾病的发病和死亡风险，必须从源头做起，即从控制生活方式代谢这种最基本的危险因素入手。循环代谢需整合探讨，心脑肾代谢疾病相互关联，需多学科共同联手。

　　中国医科大学附属第一医院滕卫平教授指出，近年来甲状腺疾病高发，尽管补碘等措施使功能性甲状腺疾病发病率稳定或有所下降，但我国甲状腺结节和甲状腺癌的防控形势仍非常严峻。他认为目前应重点解决筛查和治疗问题，制定更完善的诊疗标准和流程。

　　母义明教授总结，很多疾病相互之间是共通的，因有着共同的发病机制和危险因素，共病必须采取共治的策略。以糖尿病治疗领域为例，其实并不缺乏药物，更重要的是理念，综合管理的策略有助于降低患者心脑肾发病和死亡。

　　展望2030年健康中国，无论是抗击糖尿病、心血管疾病、肾病还是甲状腺等代谢性疾病，都需要各学科团结一致，互帮互助，携手共进！