我在加入肿瘤科的头一个星期，就知道有另一种类似基利克（注：Gleevec，这种药物能够治疗某种白血病）的癌症药物，在我任职的医院中测试对另一种癌症的疗效。这个药物的动物实验和早期人体实验结果看来很有希望，在早期人体试验中，病人的进展神速。

 

我从已经完成肿瘤科临床研究医师训练的医生那边接收了一批参加试验的病人。即使是粗略的检查，也能看出我负责的这些病患对药物的反应良好。有位女性的腹部中有个大肿瘤，几个星期之后便缩小了。另一位病人因为肿瘤转移而产生的疼痛则大为减缓。其他的临床研究医师也在自己负责的病人中观察到类似明显的反应。我们谈到这个药物时都充满敬意，谈这个药物的反应率（注：肿瘤缩小一半以上的机会）是那么高，谈它可能会整个改变癌症治疗的面貌。

 

六个月之后，整个研究结果揭露出来了，让人大失所望。我们预期从收集到的资料来看，病人的反应率可达 70～80%，但是实际上只有 15%，实在是糟透了。这种难解的差距根本没道理，但是几周之后当我们仔细研究资料，原因就变得很明显了。肿瘤科临床研究医师花了三年执行这个试验，每批受训的医师在离开之前会把自己手上的一些病人转给新来受训的医师，把其他的病人转给医院中资深的主治医师。哪些病人要转给新来的受训医师或是给主治医师，是由临床研究医师自行决定，唯一的指示是给新受训临床研究医师的病人，要具备「教育价值」。

 

结果事实上，每位转移给新受训医师的病人都是对药物有反应的病人，没有反应的病人都分给主治医师了，因为考量对于药物没有反应的病人，像是最难治疗的病人、疾病状况最顽强的病人，会有比较复杂的医疗需求，新受训医师没有能力处理这些事情，因此要结训的临床研究医师就会把对治疗没有反应的病人统统转给比较有经验的主治医生。这种分配方式并没有任何预设，就只是想要帮助病人而已，却严重扭曲了实验。

 

科学处处有人类的偏见
每个科学领域都受人类的偏见所影响。即使我们训练巨大的机器来收集、储存与整理资料，最后观察、诠释与仲裁这些资料的，依然是人类。在医学领域，偏见特别严重，理由有二。第一是因为「希望」：我们希望我们的医疗方式能够成功。在医学最温柔的核心中，希望是美好的，但是也是最危险的。

 

根除性乳房切除手术（radical mastectomy）的历史故事

这样混合了医学中希望与幻象的故事，通常不是悲剧，就是拖得很久。

在 1900 年代初期，现代开刀技术进入全盛时期，外科医生设计了许多精细严密的手术，好移除乳房中的恶性肿瘤。许多罹患癌症的妇女因此经由这种「根除」手术而痊愈了，但是有些人虽然也动了手术，却因为肿瘤转移到全身而复发了。许多外科医生都为了手术后的复发费尽心思。在巴尔的摩，发明许多新手术的威廉．豪斯泰德（William Halsted）认为，最初手术时留下没有切除干净的恶性组织是造成癌症复发的原因。他把乳癌手术说成是一种「不干净的手术」，他认为术后没清干净的肿瘤碎片是转移的成因。

 

豪斯泰德的假说在逻辑上没有问题，但是并不正确。对于大部分罹患乳癌的女性而言，手术后复发的真正原因不是恶性组织残余的碎片从原发部位生长。其实早在手术之前，癌症就已经转移到身体其他部位了。癌细胞和豪斯泰德所推想的不同，并不会从原始的肿瘤周围开始，循规蹈矩地转移，而是以多变与难以预测的方式散播到全身。不过豪斯泰德受困于「不干净的手术」，为了测试他的假说，他不但把整个乳房切除，连带周围的组织，包括乳房下方负责手臂与肩膀运动的肌肉，以及胸部深处的淋巴结都一并切除了，只为了要「清理」手术的部位。

 

豪斯泰德把这种手术称为根除性乳房切除手术。「根除」（radical）在拉丁文的原始字义就是「连根拔起」，这种手术激进地想把癌症从身体中连根拔起。不过这个词的意思随著时间转移，变成了最难理解的偏见来源之一。对于豪斯泰德的学生以及罹患乳癌的女性而言，想到的是「根除」（radical）这个词的另一个意义「激进」，是「耀眼、创新、大胆」的意思。当外科医生或是女性面对复发而且致死的疾病时，会选择非根除式的乳房切除手术吗？这个假说在没有测试与争议的情况下，变成了定律：没有一个外科医生愿意对自己知道可能会成功的手术，测试真伪。豪斯泰德的论点僵化成为手术教条，切除更多被解释成治疗更多。

 

但还是有女性癌症复发了，并非零星少数，而是有许多人。在 1940 年代，一小群医师起而反对，其中最著名的是英国伦敦的乔佛莱．肯尼斯（Geoffrey Keynes），他们尽力挑战根除性乳房切除手术的核心逻辑，但是徒劳无功。到了 1980 年代，离豪斯泰德首次进行这种手术已经将近八十年了，才正式进行随机测试，比较根除性乳房切除手术和比较保守的手术效果。领导这个实验的外科医生伯尼．费雪（Bernie Fisher）写道：「我们相信上帝，其他所有人则要把资料提供出来。」

 

这个实验还是只能蹒跚缓步向前。美国的外科医生著迷于根除性乳房切除手术的逻辑和高度技巧，因此很不情愿加入这个实验。研究团队得说服加拿大和其他国家的外科医生加入，才能完成这项研究。

 

结果显示手术与疗效根本不相关。接受根除性乳房切除手术的女性出现了很多让身体更衰弱的并发症，但是却没有得到好处。她们癌症转移复发的机率和接受比较保守手术加上局部放射治疗的女性一样。并没有什么真正的理由非要把乳癌患者置于根除性乳房切除手术的折磨之中不可。这个结果对于整个领域造成的冲击太大，使得在1990年代重做这个试验，然后在2000年再来一次。过了二十多年后，结果都没有什么差别。很难说明这个结果造成的影响有多大，但在1900年到1985年，大约有十万到五十万名女性接受了根除性乳房切除手术，而现在几乎不再执行这种手术。

 

转载自~泛科学

https://pansci.asia/archives/107830

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