浅谈临床试验
为什么新药或是新医术的临床试验会被污名化成这样？身为一个临床医师以及半个业余科学家只感觉到深切的悲哀。
在之前的文章：浅谈新药的开发，格主有介绍新药开发的流程。新药好不容易通过美帝FDA（美国食品药品监督管理局）的重重关卡，FDA审核会议通过核准，其新药可以上市销售。但不是药厂就准备翘脚赚大钱，药厂想要打入其他国家市场，还必须经过其他国家FDA的重重审核和临床试验。例如有一种新开发的药物要进入台湾，就必须经过台湾卫生福利部食品药物管理署的核准；如果没有得到卫生福利部食品药物管理署的核可，在台湾使用、贩卖都是违法的行为。1991年6月5日沈富雄携带未经卫生署核准的EPO（红血球生成素，现在洗肾病人的贫血都规则施打）入境被捕，1992 年被判刑两年并科罚金六千元，缓刑三年。至于某个台北市长候选人的姊姊，为什么贩卖未经核准的药品可以缓起诉处分，这是属于黑卡党证无敌的范围，请恕格主不能解释。
可能有读者想问，为什么在国外已经做完三阶段的人体临床试验，进入台湾仍然需要台湾TFDA这一关？主要的原因是，欧美国家临床试验的对像通常是欧美地区的受试者，由于人种的不同，药物的效果会有微妙的差异。所谓微妙的差异就是：有可能药物效果会比较差，或者是副作用比较大。简单举个例子，就拿古老的阿斯匹灵来说，阿斯匹灵在预防中风和心肌梗塞是很重要的治疗药物，同时也是第一线的预防药物。临床使用上，欧美地区的心肌梗塞病人服用阿斯匹灵的剂量非常高，远远超过台湾的病人。原因是台湾的病人吃阿斯匹灵产生的副作用，如胃溃疡、胃痛的人实在太多了，甚至有些病人会产生严重的胃出血。因为人种的差异，连这个这么古老的药，都需要调整剂量和用法。因此，TFDA把国外FDA通过的新药，要求在进入国内市场之前，进行必要的临床实验，格主认为这是比较安全也是负责任的做法。
【美国人拿台湾小孩当实验品？台湾小孩是天竺鼠吗？】看起来很耸动对吧，这发生在1980年代大报的头条。B型肝炎血浆疫苗才刚发展出来，在国外完成了动物实验以及初步的有效性实验，高危险群实验（医护人员、血液透析的病人）也才刚完成，小规模的小孩疫苗施打在1978年才完成。1981年巴斯德和默克药厂终于通过美国和法国的FDA，可以正式的上市。台湾的临床试验才正式启动，也从临床实验中了解「垂直感染」（母亲在生产的时候直接传染给新生儿）的重要性。基于这个临床实验的结果，1983年11月，行政院正式核定B型肝炎预防注射计划，而高危险群的新生儿（母亲是B型肝炎带原者）会加打抗B型肝炎球蛋白。结果呢？台湾儿童B型肝炎带原率已由10%降至1.7%，而台北市儿童B型肝炎带原率更降至<1%，2007年六岁以下幼儿感染率全台已经低到0.7%。这个成就，毫无疑问是台湾公卫史上数一数二的胜利。
记得在我还是医学生的年代，胸腔内科的主治医师很兴奋地跟我们说，第一个非小细胞肺癌的标靶治疗药物要在台湾上市了，是全世界第四个上市的国家。这个让老师兴奋不已的药物就是艾瑞莎（Iressa 正确来说是 EGFR（上皮生长因子第一型接受器）的酪胺酸酶（TK）抑制剂；它拮抗了EGFR上TK的作用，造成癌细胞生长讯息不会往癌细胞膜内和细胞核传，抑制癌细胞生长。）。在国外刚做临床实验的时候，效果十分有限，跟一般末期肺癌化疗的效果差不多。But（人生最重要的就是这个but），亚洲人使用的效果比欧美人士好非常多。在欧美的非小细胞肺腺癌的病患大概只有<10%的病人有EGFR的突变，约为亚洲人的 1/3，所以亚洲人使用 Iressa 的效果会比欧美人士有效。末期肺癌一般中位生存期仅为3个月，一年存活率约10％；使用艾瑞莎中位生存期可达7个月，一年存活率超过25%。而且艾瑞莎是口服给药不用住院，对艾瑞莎有效病人的病症都会大幅缓解，病人的生活品质有显著的提升。
有些民众会认为，外国厂商拿台湾人当白老鼠云云，那根本是无稽之谈。药厂的新药想在台湾上市，必须先经过国外的人体试验，那岂不是国外的民众先当了台湾人的白老鼠？这种没有大脑的言语，讲出来只是让人耻笑而已。二次大战德、日两国利用战俘作了很多不人道的人体试验，所以世界卫生组织于一九六四年在芬兰举行的世界卫生会议制定了「赫尔辛基宣言」。宣言中明订人体试验的伦理规范，主要目的是要保护受试者的安全。其精神大约可分成三个原则：一、自主（autonomy）原则。二、受利（beneficence）原则。三、公正（justice）原则。基于这个理念，台湾各个临床医学研究中心都设有人体试验委员会，而卫生署也委托联合人体试验委员会审查临床试验。一个简单的临床试验必须连过两个委员会的审查合格才能开始试验，一旦违反临床研究的伦理，轻则这个研究的心血化为乌有，重则法律的追诉还在其后（详细的资料附于延伸阅读）。
台湾的临床实验规范是卫生署于94年1月6日订定「药品优良临床试验准则」，依据药事法第42条发布施行，于96年六版修正。当然，有关人体临床实验的医疗法规洋洋洒洒，有兴趣的人可以自己看文末连结。例如医疗法第8条: 本法所称人体试验，系指医疗机构依医学理论于人体施行新医疗技术、新药品、新医疗器材及学名药生体可用率、生体相等性之试验研究。人体试验之施行应尊重接受试验者之自主意愿，并保障其健康权益与隐私权。人体试验的病历也有法规特别规范: 医疗机构之病历，应指定适当场所及人员保管，并至少保存七年。但未成年者之病历，至少应保存至其成年后七年；人体试验之病历，应永久保存。医疗法第78~80条也明确的规范了临床人体实验受试者的权利。各大临床试验中心也依据"药品优良临床试验准则"来规划，台大的临床试验中心还获得了美国临床研究受试者保护协会（AAHRPP）评鉴认证，药物基因体实验室获得TAF、CAP认证以及第一届行政院国家产业创新奖认证。
总而言之，台湾人越积极参加临床试验，台湾民众就是最大的受惠者，本土的临床资料越完整，对于医疗和公共卫生绝对是越有帮助的。有关临床试验的资料众多，仓促写就难免未竟完善，请各位先进不吝指教。
以下是噗友的讲评：
十七：
基本上就三大点。
第一就是大家说的人种差异，不废话。
第二是法规接轨，和互相承认的问题。法规接轨的话，就不是只有我们可以去攻别人的市场，别国做的药也可以进来，只需要run Phase III或更小的trials就可以进来。另外也只有这样我们才能够偷鸡，譬如说让我们的pilot study可以在很早其就先上，然后再移到美国或欧盟的大市场去做phase II or III并请药证。这样可以增加我们的竞争力。
第三点是biobank。越多trials就越多data，越多data，就越能够利用这个biobank做individualised medicine。
然后什么白老鼠根本就是从一开始就错错错。参加trial不用写informed consent吗？不用做patient information sheet吗？不用拿local RD site approval吗？不用TFDA审核吗？不用过ethical committee吗？lay members不用参加吗？
这些都有的话就是 1) 政府同意可以做; 2) 病人自己也同意参加。柯顶多就是计划主持人，去run整个计划而已，把关还是在政府啊。跑去战一个根本就是政府高度管控的特殊产业，然后责任在个人不是政府，会不会太好笑？
没有人：
欧美所有的药厂，在药品上市之前，都会先在当地做人体试验，核准之后再卖到全世界，当然也包括卖到中国。照罗淑蕾跟蔡正元的说法，所有的药厂跟医院都是(为了中国)把欧美人民当白老鼠吧！
林祖妈：
其实罗蔡两位近日来各种抹黑只不过是要在一些不思考的民众心中种下「柯没有医德」的既定印象，即使抹黑后被澄清也没差，因为民众是健忘的，印象这种东西久而久之就变成「那个人好像有问题，但究竟是什么问题想不起来，啊反正就是有问题啦」！
没有人：
对呀，这就是他们的目的。但是我所厌恶的，是那种把不惜代价把所有人一并用泥巴淹死的恶劣手法。临床试验是很多国家积极发展的产业之一，中国也在做，但他们的问题还很多，所以很多东西是在台湾做，或是由台湾带去那里做。柯p不过是众多案子中间的一例而已。立委现在要打泥巴战，反正大意大概就是说，只要能把你拉下来，以后让这项产业被误解到不行我也不在乎。
在此特别感谢众多噗友的协力！
延伸阅读：
