这一阵子, 公因为长期以来的工作压力与睡眠不足开始生病, 我们求医的过程让我们更了解PPO与HMO保险制度的特性与优缺点, 特别写出来跟大家分享。

就我以前的认知, HMO(Health Maintenance Organization)每个月缴的费用比较便宜, 但是要先跟保险公司指定好医疗网络里的家庭医生, 而且也不是所有的医生都接受HMO, 固定的家庭医生会对病人有比较完整全面性的病历, 若看病时家庭医生觉得有必要去看专科医生, 则由家庭医生转介给所属医疗网内的专科医生, 看病挂号时要付一定的copay, 之后的医疗行为也不是每一项都包含在保险里, 而且依不同项目我们还要付不同比例的费用。至于PPO(Preferred Provider Organizations)每个月缴的费用较高, 但是看病时所有的医生都可以看 (除了Kaiser Permanente是另外独立的医疗网, 有自己的医院跟医生, 不算在内), 自由度很高。

公用的是他公司提供的PPO, 因为感觉身体不适而看医生。看过了熟识的医生, 验了血液跟尿液, 前后吃了三种抗生素却没有好转的状况下, 我们又去邻近的医院急诊, 希望能马上检查马上看结果 (一般医生从检查到看报告大约需一周), 我们验了血液跟尿液后, 很快地在两个小时之内有结论: 血液跟尿液都很干净, 病因是喝咖啡却没喝水, 外加长期睡眠不足的疲劳与工作压力。

当天我们依照公Anthem Blue Cross (保险公司) PPO保险卡上写的急诊 copay $150, 当场刷卡付了$150美金。没想到两个月后, 我们收到那间急诊医院另外的$102.1的帐单。我们觉得很纳闷怎么会有额外的费用, 打去保险公司问, 客服人员回答: “卡上所写的$150只是copay(等同于挂号费), 之后所产生的费用要达到自付额(deductible)之后, 保险公司才会负担后面的费用。” 公的自付额是$5,000美金, 也就是当我们自己负担所有发生的各种医疗费用累积达到$5,000之后, 保险公司才会开始出钱。我不服气的问对方为什么我以前用HMO去急诊, 又验血验尿, 打点滴, 照断层扫描, 而且那间医院还不在我所属的医疗网之内, 即使原本帐单高达七八千块美金, 我最后却只付了$100美金? 对方说那是因为我用的是HMO, 所以就只需要付copay。 我又说这样不太合理, HMO每个月缴的钱比较少, 之后的医疗费用也比较少, PPO每个月缴得比较多, 之后却还是要付更多钱。对方解释, 我的HMO会便宜是因为我的雇主已经承担一大部分的成本, 如果我是个人去买HMO则会比PPO贵, 而PPO每个月较贵, 是因为看诊的自由, 而不是因为之后付费的便宜。我再问他整个帐单到底总共多少钱, 保险公司付多少钱? 他说共$1,507, 折扣$382, 保险公司付“零元”。我大吃一惊, 说我们只是验血验尿为什么这么贵, 他说这要问医院, 我说我不可能付这么多钱, 他说我们可以去跟医院negotiate, 也可以在一年之内透过保险公司dispute。后来我照帐单上的资料询问医院整体的费用, 医院说这$102.1是医生的费用, 如果后续还有费用, 可能是另一部门收的facility费用, 我们必须在收到帐单之后才能跟他们谈。

这真是太惊人了, 我们只不过是坐在一个小房间里做个验血验尿, 既没打点滴也没有超音波或断层扫描, 竟然要一千多块美金, 而且保险公司一块钱都不用出...! 我们只好像多数这种例子里的人一样, 就是不付钱直到他们给我们合理的价钱。如果有后续发展, 再把它写上来。

也许是因为公他们公司人数比较少, 加上老板身体不好保费超高, 所以他们的PPO一点都没有照顾到员工。由于他们也没有提供HMO, 所以在这种情况下, 还是换个福利好一点的公司才有保障。

[后续发展]

- 我们最后只有收到那额外的$102.1的帐单, 也许是因为医院大发慈悲, 或是保险公司与医院谈过之后不跟我们要那一千多块钱。

- 我们决定自己买保险, 经过几番研究并直接与各保险公司询价之后, Anthem Blue Cross 因为一般使用者满意度较高, 抱怨少, 涵盖范围较广且价格合理胜出。HMO只在有公司或政府机构帮忙负担费用时才划算, 一般自己买保险还是PPO比较便宜。我们拿到的价格比公目前透过公司付的价格低很多(同一家保险公司, 同样是PPO)而且自付额降为每人$2,000。也许有人会说$2,000的自付额还是很高, 但对于不常生病的一般人来说, 每个月PPO的保费比HMO可能就便宜个四,五百块, 几个月省下来的费用早就超过$2,000了。