补充维生素D有用吗？

维生素D到底有没有用？要补吗？我们应该补钙、还是补D？

让我们从头说起。

钙和维生素D对维持骨骼健康的重要性早已人所皆知，勿容置疑，一图以说明：

(本图来自参考文献4)

来自皮肤和饮食中的维生素D，经肝脏和肾脏的作用转化为活性D后，促进肠道对钙的吸收和肾脏对钙的重吸收，然后和钙一起，作用于骨骼，贯穿在我们一生骨骼的生长和健康中。

儿童如果缺乏维生素D和钙，会造成骨骼生长发育的障碍，严重的形成鸡胸、漏斗胸、佝偻病等骨骼畸形。

成年人，尤其老年人，如果缺乏维生素D和钙，会发生骨软化症、骨质疏松，甚至发生骨折。因此，2013年美国预防服务工作组推荐补充维生素D来预防骨折。

然而，近年来的一些临床观察和实验，结论却各有争议。比如，美国妇女健康研究发现血清维生素D水平与骨折的发生高度相关，但另一些研究却并未发现补充维生素D或钙可以降低居住在社区的老人骨折的风险。这些研究大多有一些共同的局限：补充的维生素D剂量大部分仅为800 IU ，对于VD缺乏者，这个剂量不足以补充VD水平至正常；研究未区分已经患有骨质疏松或者维生素D缺乏的人，而这一类病人才是最有可能受益的人；研究只包括了社区居民，排除了住在疗养院、老人院、康复院的人，而后一类人通常年纪更大、骨密度更低、更多维生素D缺乏，也有更高的骨折风险。因此，研究的结论是否正确尚不肯定，更不能任意推广。

综合考虑近年来各项研究的结果，美国预防服务工作组2018年对骨折预防的推荐进行了修改：目前关于补充维生素D和钙对骨折的一级预防作用证据尚不充足，因此不推荐社区居住的健康人群每天小剂量补充维生素D (≤400 IU）和钙（≤1000mg）来预防骨折。但是上述推荐不适用于：骨质疏松患者、骨质疏松性骨折患者、维生素D缺乏者、易摔倒者。

欧洲骨质疏松、骨性关节炎和骨骼肌肉疾病协会（ESCEO）以及国际骨质疏松基金会（IOF) 2017年专家会议在评估了近百份医学文献和临床实验后，给出的总结意见是：

1、补充钙和维生素D可以适度减少骨折的风险；

2、目前文献并不支持单独补充钙片可以减少骨折的发生；

3、补充钙的副作用包括肾结石和胃肠道症状

4、补充维生素D，而不是钙，可以减少摔倒的风险

5、对于补充钙剂可能增加心血管疾病的风险，目前证据尚不充足。

因此，他们的推荐是：对于骨质疏松患者，和高风险钙和维生素D缺乏者，建议同时补充钙和维生素D。

回头再来看看互联网上的那篇文章，文章所注为伦敦国王学院Tim Spector教授所做，发表在“对话”（The Converation）网上。文中指最近发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的超过50万人、涉及多个国家的最大规模的临床研究，以基因检测的标志来评估体内的VD水平，得出结论VD水平与骨折风险无关，进而推导出“维生素D是一种假维生素，维生素D缺乏是一种假疾病”的结论。

本着认真严谨的科学精神，我们决定先找出原始文献好好研读。这篇“史上最大规模的临床研究”并不是临床干预实验，而是应用遗传学和统计学的方法（全基因组关联研究和双样本孟德尔随机化），对多个国家的22个临床队列数据进行荟萃分析，试图找出骨折风险的遗传因素，并评估相对应的临床因素与骨折风险的关系。他们鉴定了15个可能与骨折相关的基因位点，对应的临床因素分别为：股骨颈和腰椎骨密度、初潮年龄、绝经年龄、握力、维生素D、乳糖不耐受、高半胱氨酸、促甲状腺激素、空腹血糖、I型糖尿病、II型糖尿病、风湿性关节炎、炎性肠病、和冠心病。数据分析显示，只有骨密度与骨折之间有显著的因果效应，其余的临床因素都未显出与骨折风险线性相关，但都会影响骨密度，并在基因图谱上与骨骼生物学有关。

具体到对维生素D的评估，该研究并未真正检测研究对象的血清维生素D水平，而是通过对“易患维生素D缺乏”的基因位点的检测，来“预测”其维生素D水平，从而得出结论。众所周知，血清维生素D水平除了基因，还与环境因素（日照时间及强度）、饮食摄入和体重有关。大部分疾病包括骨折也是如此，都是在遗传因素和环境因素的多重作用下才发生。仅仅通过检测一个基因位点，就得出结论，是否可靠？

该研究的作者在文章最后的讨论中也指出：文章只研究了维生素D和骨折之间的线性关系，不排除两者之间有非线性的阈值关系存在（也就是，只有当维生素D低于一定水平时，它对骨折的影响才显现出来）；而且，研究对象是相对健康的普通人群，因此，研究结论不能泛化到存在骨折高风险的老年人群（比如，长期维生素D缺乏、行动障碍者等等）。

由此可见，网上Spector的那篇文章，对上述研究的结论进行了断章取义，并显然忽略了维生素D除骨骼以外的其他作用，而以一个耸人听闻的结论“维生素D无用”来吸引眼球。

那么，钙和VD，哪个更重要？我们应该补钙、还是补VD？

我们所接受的宣传和教育中，包括在医学界中，似乎都更重视补钙，各种有关如何补钙的讲座、文章、电视节目比比皆是；而对维生素D的作用认识远远不够，甚至国内都没有足够剂量的维生素D补充制剂，也没有如何监测、补充维生素D的临床指南。

其实，在维持骨骼健康中，维生素D的作用更重要。从下面的图中可以看到，无论是食补还是口服补充钙片，都需要维生素D在肠道的作用，才能吸收入体内，发生作用；如果维生素D缺乏，补再多的钙也无法完全吸收，最后都从粪便中流失了。这也是为什么陈阿姨一直在补钙却收效甚微的原因。

陈阿姨的例子绝不是少见的个例。维生素D缺乏的比例在人群中相当高。在美国，大约有40%的人维生素D缺乏，在体重过重/肥胖人口中，这一比例高达70%；在中国，尚无全国统计数据，北方一些省市的调查报告显示，维生素D缺乏者可能高达60%以上；另一份在湖南湘雅医院进行的有关骨质疏松的研究显示，受试的1688名绝经后妇女，维生素D缺乏者（血清25-羟维生素D水平低于20 ng/mL) 为61.4%，如果再加上维生素D不足者（25(OH)D < 30 ng/mL) ，这一数字高达91.2%!

维生素D除了维持骨骼健康，对身体还有许多其他健康效应（这些都是钙没有的）：提高免疫力，调节代谢，抑制脂肪合成，调节情绪，等等。维生素D缺乏者，除了骨质疏松以外，其他多种疾病，包括自身免疫性疾病、癌症、肥胖、糖尿病、心血管病、慢性疲劳、抑郁症的风险都增加。可见，维持维生素D正常有多么重要！

我们身体需要的维生素D，80%以上由皮肤在紫外线B的照射下合成提供，其余小部分则来自饮食。现代人的生活方式，户外活动时间减少，防晒用品的使用，都使得皮肤合成的维生素D大大减少，即使是喜欢户外活动的人，从皮肤中获得的维生素D也远远不够。而维生素D从食物中的来源也非常有限，它是一种脂溶性维生素，在大部分食物中含量都很低，只有在含脂高的食物中才比较多，比如三文鱼、牛肉、鸡蛋黄、罐装沙丁鱼等；在国外，一些食物中（比如牛奶、酸奶、果汁、麦片等）会额外添加维生素D，但是在国内，这类“维生素D强化食物”还很少见，因此，大部分人都需要额外口服维生素D制剂来补充。

那么，维生素D水平到底多少算正常？口服补充的话，需要多少剂量？补多了会不会过量、产生毒性？

维生素D水平可以通过测血清25-羟维生素D 25(OH)D 水平来衡量。成人血清25(OH)D在30-100 ng/ml之间为正常，< 30 ng/ml 为不足，< 20 ng/ml 为缺乏（表1）。

维生素D缺乏八大症状：

1、容易生病（经常感冒、感染）

2、慢性疲劳（经常觉得累）

3、骨痛、背痛

4、抑郁

5、伤口愈合慢

6、骨质减少(骨密度下降）

7、掉发

8、慢性肌痛

如果你有以上症状，就应该去找医生查一下血液VD水平了。低的话，就应该额外补充。

美国医学研究院推荐的补充剂量针对健康人群，因此剂量较为保守；而美国内分泌协会的推荐针对容易产生VD缺乏的高危人群，并且由于VD对骨骼以外组织的作用（脂肪、肌肉、糖代谢、免疫系统等），通常需要较高的血液水平才能达到，因此，推荐的补充剂量更高（表2）。

上述协会并未对VD缺乏时的补充剂量做出明确推荐，本人参照各专业协会的推荐及多年临床经验，考虑病人不同的血液VD水平和体重情况，综合推荐用量如下（表3）：

血清25(OH)D水平超过150 ng/ml 时，可能出现中毒症状，比如：头痛、腹痛、恶心呕吐、胰腺炎、金属味觉、多饮多尿、脱水、肾脏或血管钙质沉着等。所以在补充VD的过程中，需要监测血液水平，防止过量；当血液VD水平>60时，就应该停用口服补充剂，无需再额外补充了。

VD中毒的情况非常罕见，过去十年，查阅PubMed文献检索，仅有几例个案报导，而且都发生在病人错误地长期过量服用极高剂量VD的情况下。相反，全球VD缺乏的人，说过亿都不夸张。因此，VD缺乏是更具有普遍意义的公共健康问题，应该引起国内医学界的更多重视。

儿童和成人血液VD的标准大致相同，也有人认为儿童血清25(OH)D 20-100 ng/ml 为正常，但是美国内分泌协会对儿童血液VD水平的推荐标准与成人一样，也是40-60 ng/ml，补充剂量推荐详见表2。

孕期和哺乳期妇女，建议每天补充VD5000 IU, 以保证妈妈和宝宝的需要。

说完了维生素D，我们再来说说钙。我们到底应不应该补钙？补多少合适？如何监测？

不同年龄、不同生长阶段、不同性别的人，每天需要的钙不一样。国际骨质疏松基金会对不同人群每日钙摄入的推荐如下（表4）：

研究显示，大部分能正常饮食的健康人，每天从饮食中获得的钙已足够，并不需要额外补充钙片。相反，过量的补充钙，反而会造成便秘、胃肠道不适、肾结石等副作用，近年来更有研究显示，高钙血症使心肌梗塞的发生率增加。

钙是一种水溶性电解质，血液中离子钙的浓度很容易受到多种因素的影响而上下波动，并不能反映骨骼内所含钙质的情况，也不代表骨骼健康，因此，不能做为体内钙含量的监测指标。比如，口服钙片60-90分钟后，血液会出现一过性高钙血症，而过后血钙浓度又会下降。而正是这一过性高钙血症，有研究认为，会影响心肌细胞膜的电稳定性，诱发心律失常，并增加血管钙化的可能，增加心血管病的风险。

没有合适的血液监测指标，补多少合适，补到什么情况算正常，补到什么情况算多了，都不清楚，那么，这种情况下的补充就是盲目的、没有科学证据指导的，这也是我为什么强调补VD、而不主张盲目补钙的另一个原因。

总结：

1、能正常饮食、没有症状的健康成人，无需额外补充钙和维生素D；健康儿童，建议通过增加户外活动、食用维生素D强化的奶制品等食物来补充维生素D。

2、高风险人群（素食、少户外活动、慢性疾病患者、肥胖、绝经后妇女）及具有维生素D缺乏症状的人，应检查血清25(OH)D的水平

3、维生素D缺乏者，应口服补充VD制剂至血清VD水平正常，并继续口服维持水平正常（根据情况调整剂量）

4、骨质疏松患者及高危人群（绝经后妇女、65岁以上老人、有家族史者），应查血清25(OH)D的水平，并根据检查结果同时补充维生素D和钙。

参考文献：

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