【剖腹生产，除疤凝胶赔不赔？】
剖腹生产，除疤凝胶赔不赔？
关于剖腹产的理赔，大仁在之前有写过一篇讨论：《剖腹产会赔吗？浅谈从新从优原则 》。建议先看过这篇对剖腹产的理赔条件清楚后，再往下看。
然而本篇主要是探讨：因为剖腹产留下的伤口，自费使用除疤凝胶可以理赔吗？
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除疤凝胶的治疗性
保险公司之所以拒赔凝胶的给付，原因在于认为它「没有积极的治疗性」，也就是属于「美容行为」的一种。
在医疗险的示范条款中，针对「美容手术」是除外不赔的。所以对于凝胶的理赔，许多保险公司都会比较严谨的把关。然而关于凝胶是否有治疗性，可以从金融评议中心的案例作为参考：
不理赔的案例
白话翻译：剖腹伤口愈合后使用的凝胶应属美化行为，所以不能理赔。（这边有一个关于「出院后使用」的药物是否理赔的问题，这点大仁留待以后再做分享）
白话翻译：凝胶并未有积极医疗性质，健保没有给付，所以也不该理赔。
理赔的案例
白话翻译：虽然凝胶的疗效仍有争议，但已经医师专业评估后开立使用，凝胶的疗效应该不用怀疑。
终于出现一个认为应该理赔的评议案例了！
虽然这件主要是因为「意外受伤」所导致，不过管他是车祸受伤还是剖腹生产，重点在于「伤口是否需要使用凝胶」，以及「凝胶的疗效」这两点。
如果医师建议使用凝胶，这样必要性的解释上就比较有利。另外关于疗效，目前大多外科手术已广泛使用，应可认为是治疗过程的相关必要花费。
评议看法转变
金融评议中心于民国101年～102年分别对「凝胶是否理赔」这个争议，采取否定见解，也就是认为剖腹后使用的凝胶不具医疗性。
直到民国第104年，才终于出现第一个凝胶应该理赔的看法。
这则案例也被金融评议中心选为，民国106年保险争议案例说明会的其中一则，是具有相当代表性的决议。因此其重要性值得给予大家参考。
实务理赔案例
虽然仍有保险公司对于「剖腹后的凝胶」采取拒绝理赔，关于这点大仁建议大家要积极处动去跟保险公司做沟通，相信可以取得一个双方都满意的结果。
以下是大仁某次送件剖腹产理赔凝胶的结果。
A公司：全额理赔。
B公司：蛋白针不赔，凝胶给付一条。大仁跟B公司沟通后，最后保险公司同意融通理赔。
融通理赔只是例外，并非常态，因此仅供参考。但这种事情无法一步到位，有让被保险人得到应有的保障才是最重要的。
结论
虽然目前对于「伤口使用凝胶」仍有很大的争议，尚未有所定论。但遇到类似状况时，大仁建议还是得主动去守护自己的保障。毕竟这是你的保障，你不争取，没人会帮你。
希望日后类似的理赔争议能够渐渐厘清。关于上述有提到的「出院后使用药物」的理赔争议，这点大仁将于后续文章再做分享。
PS：文章内容仅供参考，并不表示凝胶一定可以理赔，或一定不理赔。因每个案例状况不同，请依照个别契约条款及保险事故去做评估。有疑问请询问业务或理赔人员。
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