美国言语治疗师的一天——医院门诊版(Outpatient)
本文作者：金妮，毕业于北卡罗来纳大学教堂山分校（University of North Carolina at Chapel Hill），获得言语治疗硕士学位，美国言语语言及听力协会（ASHA）认证言语治疗师（CCC-SLP），现就职于南卡罗莱纳州一间医院门诊部，就诊对象包括成人和儿童。
译者/编者：言语治疗师Wenyue
本文仅描述了金妮所在临床单位的单个工作日。具体的病例情况，按照不同地区（城市、城郊、乡镇等）、医院级别（教学医院、综合医院、康复医院或地区医院等）和所属机构的规划，会有所不同。以下分享，只作参考。
一、我接触的患者类型
我的患者一般通过本院医生/治疗师推荐，外部转诊，甚至是网上搜索找到我所在的门诊部，只要有执业医生开具的医嘱，就可以通过保险报销或自费形式来门诊部就诊。
我接触的患者的医学诊断范围比较广，其中包括但不限于：
- 神经性交流障碍neurogenic communication disorders（中风stroke后语言、认知障碍、失语症aphasia）
- 退行性神经系统疾病degenerative neurological disorders（帕金森综合症Parkinson』s disease、进行性核上性麻痹, progressive supranuclear palsy、多系统萎缩症multiple system atrophy、路易体痴呆Lewy Body dementia）
- 嗓音障碍voice disorders（声带滥用导致的发声过弱/嘶哑hypophonia/hoarseness due to vocal overuse，posterior nasal drip / 过往插管intubation history，功能性嗓音障碍functional voice disorders）
- 运动性言语障碍motor speech disorders (功能性言语functional speech, 构音障碍dysarthria),
- 吞咽障碍dysphagia (神经肌肉电刺激neuromuscular electrical stimulation, 吞咽强化练习swallowing strengthening exercises)
- 言语发音/构音障碍speech sound/articulation disorders,
- 自闭症谱系障碍autism spectrum disorders
- 混合的理解性/表达性语言落后mixed receptive/expressive language delay
二、我的一周日程（周六日休息）
以上只是一个大概的时间表，我一般会在一天的零碎时间里完成病历记录，同时我也会趁著看诊间隙与其他治疗师（职业治疗师OT，物理治疗师PT，或者儿童言语治疗师pediatric SLP）交流病例，确保为患者提供全方位的服务。 有时我并不能五点准时下班，我会根据患者的需要调整我的工作日程。
三、我的一天日程
6:30AM-7:40AM 新的一天开始了
我会一边听新闻，一边吃早餐，准备好我的工作包和午餐盒，就开车出发去上班了。一般我会提前为我的治疗日程做准备，主要是给现有的患者准备治疗材料和一些新患者的评估资料。
7:50AM 抵达单位，开始准备工作
我把午餐盒放进冰箱，准备一下治疗室，接著就是迎接我的第一个患者。我的单位配有电子医疗记录系统Electronic Medical Record (EMR) ，可以即时留意患者是否已到达前台登记候诊。
8:00am-8:45am (45分钟) 案例1
诊断：发育落后障碍，伴随言语和语言落后，developmental delay, speech/language delay
今天的第一个患者小A（化名）是个患有发育落后障碍，伴随言语和语言落后的小朋友。在此前的训练中，我采用了大量的辅助语言刺激aided language stimulation (ALS)及核心辞汇表来促进她整体的语言理解和表达（expressive and receptive language）。小A经常说一些别人听不太懂的话，有意义的对话表达比较少见。因此，小A的其中一个训练目标是增加口语交流中词语的使用率和与他人间有意义的口语交流。
只要是能够吸引孩子注意，让其兴奋起来且又安全的玩具，都可以用来加强语言训练。今天我给小A准备了一些农场动物玩偶，几辆小车和一个玩具赛道。今天练习语言的表达性语句是「我想/我想要…」，我会引导孩子进行词语的模仿或者发出相近的音，配合手势、手指物件。我选择用一个2x2的核心词语板来减少视觉刺激和集中注意力（见图一）。
- 我会拿著图片卡，对著孩子说「小A，你今天想玩什么？（给予2个选择）动物或者车？」
- 我会使用手势、用手指向核心辞汇板，示范地说「我想玩动物」「你想玩什么？」，来引导孩子模仿「我想」的句型。
- 孩子就跟著我模仿字词，并开始把两三个字词拼在一起组成词语（见图二）。
- 再之后，就将词语扩展成语句，比如「车」-「开车」-「开蓝色的车」，「请开车吧！」「更多车」「我还想玩（车）」「再来一次！」，我同时也会加入适合的动作和手势。
【编者注：刚开始训练时，孩子模仿的精确度不需要有太高的要求，但要增强其模仿的欲望，然后再提高模仿的精确度】。
空隙时间我会做些笔记，以便之后写治疗报告。治疗结束后，我会跟小A的家人谈这次的训练内容和建议，以及可以在家里进行的活动，这有助于孩子把能力泛化，在家庭环境和自然情景下继续发展语言能力。同时我也会抓紧时间写写报告，并换到另一个治疗室，为下一个患者的治疗做好准备。
9:00AM-10:00AM（60分钟）案例2
诊断：中风后认知交流障碍 cognitive communication deficits s/p CVA
这位患者B叔（化名）的治疗核心是使用补偿性认知策略来改善注意力和记忆力。我们首先回顾了他在家里使用这些技巧的情况，看看有没有什么值得关注的问题。在认知康复训练中，B叔常常抱怨记忆力不好，而实际上这个问题的核心很多时候是跟注意力维持困难有关。如果一个人不能集中注意力，那他就难以记住内容及取回记忆（retrieve）。根据治疗师的临床经验和观察，治疗内容也包括教育患者分清这两种认知功能，自我意识提高之后才能更好的对症下药。同时，在充分了解了B叔的需求、当前状态和强项之后，我制作了一套适合他的治疗方案和材料。我列了一个简明扼要的清单，介绍了几种改善注意力的方法。
- 探讨如何根据一天的精力高低和注意力的限度来计划当天的活动。
- 一次只做一项活动，或者一项自动机械的活动（automatic/rote task）搭配一项其他认知活动【编者注：自主机械活动例如吃饭、走路、洗澡、唱歌、听歌等，其他认知活动例如煮饭、付账单、收拾屋子等，此法用于减少分心以及分心导致的遗忘】。
- 在进行某项任务的同时，用语言把任务内容说出来【编者注：有助于在当下任务集中注意力】。
介绍完方法之后，我让B叔完成几项注意力任务（比如用BLINK卡片命名颜色-数字-形状）【编者注，BLINK卡片见图三，是一种简单的卡牌游戏，类似UNO】，让他学会在任务中熟练使用刚才讨论过的方法。B叔的精细运动功能受损，所以手写是一项非常困难的任务【编者注：手写记录事项是辅助记忆的一种方法】，所以在今天的治疗中我们也讨论了如何在智能手机上使用听写app和笔记记录app（图四），用以辅助记忆。
今天的最后一部分，我让B叔回顾一下今天的内容，做一个角色转换，让他教我怎么使用这些策略，同时我们还会聊一聊家庭作业以及下一次会面的事项。
10:00AM-11:00AM （60分钟）案例3
诊断：嗓音障碍Voice Disorders
接下来是一个嗓音治疗的患者C女士（化名），嗓音治疗的程序一般都比较系统化，我先跟她回顾一下最近的个人情况、健康状况以及家庭作业，解答她可能存在的疑问，然后做一个今日嗓音质量自评表（评分1-10，1是无声，10是最好）。C女士没有脱水的问题【编者注：脱水情况下不适合高强度的嗓音治疗】，于是我们就开始正式的嗓音练习：
- 腹式呼吸abdominal breathing
- 筋膜放松/减少紧张度的按摩/拉伸练习Myofascial release / tension reduction massages/stretches
- 共鸣式嗓音训练resonant voice therapy
- 使用嗓音调步时间表来检查嗓音使用度voice pacing schedule
最后的5-10分钟用于讨论嗓音功能练习和家庭作业。
11:00AM
今天这个时间段正好没有约病人，我就利用这个空档来稍作休息，补齐刚才没有写完的报告，列印一些治疗用的材料，为下午的治疗作准备。
12:00PM-1:00PM 午饭时间
午饭时间我常常一边吃，一边跟同事们（OT/PT）交流一下患者的近况和治疗建议，这样可以确保不同领域的治疗师们能够最大程度地了解并有针对性地帮助患者，以达到最好的治疗效果。
1:00PM-2:00PM （60分钟）案例4
诊断：中风后认知交流障碍 cognitive communication deficits s/p CVA
这位患者D哥（化名）最近刚刚做了认知语言复评，他配合治疗的积极性不是很高，其中既有一些个人原因，也有缺乏家人参与等因素。于是在今天的治疗中，我花了较多时间和他进行咨询和教育。【编者注：为了保证治疗的连贯性，同一个患者一般每次都会预约同一个治疗师，这种医患关系的优化不能简单地通过机械的训练，因为治疗师不是冷冰冰的旁观者，而是有温度有共情地助人自助。有针对性地在言语治疗过程中采用咨询counselling的技巧，让患者理解治疗的意义，建立对治疗师的信任，从而提高治疗积极性和后续效果】。
为了让D哥和家人更好的理解评估的情况，我整理了一份图表（图五），这要比直接拿著天书一般的评估数据来得清晰明了。我们讨论了评估结果、训练进度和目标，为下一次的训练做好准备。
2:00PM-3:00PM （60分钟）案例5
诊断：中风后认知交流障碍及左侧视觉忽视cognitive communication deficits & visual inattention s/p CVA
患者E哥（化名）患有严重的左侧视觉忽视（visual inattention），同时他说话时很容易离题【编者注：由于脑损伤导致注意力缺陷】，所以我用了不少时间和提示（动作、语言、手势）来把话题转回当下。虽然一边做任务一边叙述当下任务有助于改善注意力，但对于E哥来说，说得太多反而效果不佳。E哥更适用于简洁明了的指令，比如「慢一点，看这里，指这里」「看一看，仔细听」。我之前跟E哥已经做了不少传统的符号消除任务（symbol cancellation）【编者注：多用于视觉忽视患者，举例见下图六】，今天我们接著把补偿视觉忽视的技巧加以泛化，添加一些功能性，以便在生活中应用。
我准备了2-3个色彩鲜明，形状截然不同的积木、彩色图卡、或者鲜艳的蜡烛/彩笔（任何实物其实都可以）。我把这些物品一排一排地摆好，在桌子的最左边放了一个绿色的长条纸片，让E哥听我的指令找到某一样物品。过程中如果E哥没有及时找到，我不会直接把物品递给他，而是提醒他向左看看【编者注：绿纸条是用来提示这是左边的「边框」，要看见了绿纸条，才能确保看到全部的内容】。
E哥的家人往往也跟他一起来治疗室，我会跟他们详细解释我使用的方法和补偿策略，并解答他们的问题，确保他回家之后能够把在治疗室里学到的技能运用到日常生活中（即：泛化generalization）。
3:00PM-3:45PM （45分钟）案例6
诊断：语言落后Language delay
小F的训练主要目的是提高核心辞汇量（听和说），自从我们换到一个更安静的治疗室并开始使用核心辞汇板之后（图七），他的语言使用和语言模仿有了很大的进步。
今天我设计的语言理解和表达方面的训练内容有：练习打招呼、执行指令、简单读写、图片/文字配对游戏，以及玩泡泡（让孩子主动提出要求）。在这些任务中贯穿著注意力、语言理解、语言表达的各种形式，让孩子把具体的图片/物体和抽象的词语联系起来、理解一个词语包含的相关信息、听懂这个词语、学会模仿，继而恰当地在口语中使用，从而提高孩子整体的核心辞汇量。
小F特别喜欢玩泡泡，他会乖乖地听指令去打开泡泡罐、吹泡泡、戳泡泡、以及模仿要求再来一次【编者注：在这里，小F学习的语言概念是「泡泡」这个名词，「打开、吹、戳」这些动词，以及说出「请再来一次」这类表达要求的方式】。
我今天还准备了一个图画本，也是小F的心头好。他一看见图画本就特别兴奋，还不等我开口，他就主动问「xxx（某个图片）在哪里？」，然后激动地在图画本里找来找去，找到的时候他说「在这呢！你看！」。这也是小F第一次主动对本子里的图片进行命名，我相信他在家里也做了不少功课，小F的父母说自从他开始用核心辞汇板以后，有意义的交流变得越来越多。
小F也能更好地理解「在哪里（where）和是什么（what）」等疑问句。【编者注：治疗师通过孩子喜欢的方式，也让家长配合在家继续训练，一次次地认识、接触词语和图片，潜移默化地把词语的概念灌输到孩子的大脑中，慢慢地当孩子把图画和词语联系起来，并在没有提示情况下主动说出某个词语，那也就说明他学会了，而有意义的交流就是建立在一个又一个核心辞汇的基础上。】
训练结束时，我让小F自己选一个喜欢的动物贴纸作为今天的奖励，就连奖励的时间也可以训练孩子对动物辞汇的理解和表达。最后，我用核心辞汇板教小F模仿「走咯！我们走吧」，并成功地让孩子说出「再见！」。这一个训练也就圆满结束了，整理一下笔记和病历记录，下一个患者已经在候诊了。
3:45PM-4:30PM （45分钟）案例7
诊断：自闭症 （Autism Spectrum Disorder）
G同学（化名）是一名初中生，他的主要训练目标是社会交流和/r、th/的发音问题【编者注：此处发音为英语发音】。
我们首先做的练习是通过肢体语言、面部表情、手势和说话音调来推断情境。我引导G同学发现了一个有关人际沟通的重要结论：口头语言仅仅占整体交流含义的7%，而剩下93%的意义都来自于非口语交流（比如表情、眼神、肢体语言、语气等）。紧接著，我让G同学思考并列举非口语交流的具体形式。
今天的主题是肢体语言。我在一张纸上展示了8幅图片和8个有关图片的语言描述，然后指导G同学将图片和描述配对起来。有几个选项之间的差异非常的微妙，比如一个是表达「不同意」，另一个是表达「没兴趣」。
考虑到G同学的年龄，小孩子的游戏会显得幼稚，所以我们更多的是用不同形式共同钻研、发现和讨论问题（比如：如何理解他人的情绪和感受）。更理想的方式还包括社交团体训练，可惜在我的治疗室里还暂时没能实现【编者注：社交团体是治疗师带领的多人社会交流训练，通过实地操作能够更好地模拟真实情境，让患者理解并作出合理的反应】。
我给G同学家长的意见是让他们在孩子看电视、视频的时候，把音量关掉，留心观察人物的肢体语言并讨论这个情境，然后把音量打开再看一遍，看看刚才的讨论有没有道理。
对于G同学发音的问题，他可以模仿/r/的发音但常常发音太重或者用/w/替代，幸运的是G同学对自己发音的感知能力很灵敏，可以马上发现自己发音的偏差，所以我们主要在练习有意识地轻度发/r/并且继续提高自我意识和纠错，他的进步也很快。我专门选择了符合他年龄的辞汇来作为训练正确发音的练习，练习中的辞汇包括图片、文字、释义、短语举例和例句，这些也练习也能够很好地运用在G同学日常的学校生活中。【编者注：发音的练习从模仿和独立发出单个音节开始，重在泛化，从音节到字词、短语、句子、段落、自主口语（spontaneous speech），从单个场景再到多重生活场景都能自如地准确地发音】
5:00PM-6:00PM（60分钟）案例8
LSVT声音训练（Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）
今天的工作量稍微大一些，因为H先生（化名）只有这个时间段才有空来看诊。我给H先生做的是LSVT声音训练（Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）。LSVT是一种专为帕金森氏症患者设计的声音/运动言语治疗方案，重点在于通过提高患者的发声音量，从而改善他们言语的清晰度【编者注：帕金森氏症是一种退行性神经系统障碍，主要影响了身体的运动功能，其中包括面部、口舌肌肉以及声带的运动，部分患者伴有发音困难、气声（breathy）、嘶哑（hoarse）、音量过低、语速感觉过快，他人无法听清而导致交流困难】。LSVT训练的成效已经得到了大量高质量的科研求证。标准的LSVT训练课程一次是一小时，其中包括两部分：
- 30分钟每日重复练习：发长音「ah（啊）」，发高音「ah（啊）」和低音「ah（啊）」，以及功能性短语（如「你好、再见、谢谢」等）。
- 30分钟分层练习：主题性阅读、即兴提问、自我监控对话、泛化练习和家庭作业
LSVT一次训练课程的强度非常大，整个过程都要求参与者发声、提高音量和声音质量（图八）。训练的指令也很简单，我说一句，H先生就跟著说一句。这是H先生开始训练的第三周，他已经非常熟悉前30分钟的重复练习内容，所以我不需要过多的提示。分层练习部分，这周我们开始朗读段落。为了让训练更有效，我挑选了H先生可能感兴趣的文章，比如他最喜欢的高尔夫选手的采访文稿等等。训练过程中，我会提醒H先生在短暂的间隙喝点水以保持声带的湿润和体内的水分。每次训练结束前我会再次嘱咐一下家庭作业，确保H先生回家也继续保持练习。LSVT配套的软体可以帮我记录这次训练课程的数据，也让我清晰的看到患者的进度和接下来的训练重点。若想要了解LSVT的具体信息，请移步官方网站https://www.lsvtglobal.com
6:10PM 收工下班啦！
整理完最后的报告，收拾一下治疗室，包括用消毒巾擦拭桌椅，马不停蹄的一天工作就结束了。
感谢关注！我们下次再聊！本文作者金妮也开通了知乎账号，欢迎关注她哦！
知乎用户
也欢迎关注本专栏《治疗师的一天》系列的其他文章，我们会持续邀请更多治疗师参与到这个版块，让大家更全面地了解言语治疗师的工作。
言语治疗师Wenyue：美国言语治疗师的一天（学前幼儿园版）
言语治疗师Wenyue：美国言语治疗师的一天（养老院版）
版权声明。未经作者同意，任何单位或个人，不得以任何形式刊载本文的部分或全部内容。
推荐阅读：
