空中达标课堂

由中国高血压联盟、北京高血压防治协会举办的「火炬计划——空中达标课堂」活动第一期于3月15日下午18:00-19:00进行了视频直播，中山大学附属孙逸仙纪念医院肾内科的杨琼琼教授、广东省人民医院肾内科的梁馨苓教授和心内科的陈鲁原教授，就美国新版高血压指南如何在临床中落地和慢性肾脏疾病（CKD）患者的血压管理等相关话题进行了深入的探讨与交流。小编整理了此次空中达标课堂的视频及文字，以飨读者。

主持人杨琼琼：美国新版高血压指南更改了高血压的诊断标准，降到了>130/80 mmHg，如何评价？

陈鲁原：美国新版高血压指南修改了高血压的定义有其积极意义。因为从流行病学调查来看，收缩压为110~140 mmHg时，血压水平与心脑血管疾病风险呈持续正相关。问题是高血压的定义是人为的，人为定义难免引起争议。中国仍采用140/90 mmHg的定义也是合理的，China STATUS研究和其他一些流行病学调查证明，把高血压定为血压>140/90 mmHg可以在人群中检出靶器官损害，而如果把标准定的很低，则靶器官损害的检出较少，就要投入很大的人力物力，值不值得是个问题。2018年2月发表在Circulation上的国家十二五计划的心血管调查研究显示，采用140/90 mmHg的定义，我们的达标率只有14%，所以采用130/80 mmHg的标准不现实。我们很快就要出台2018版中国高血压指南，中国不会盲目跟从美国对高血压的新定义。

梁馨苓：我认同陈教授的剖析。美国新指南将诊断标准设定在130/80 mmHg可能是调整后的一个比较理想的靶目标值，标准从140/90降到130/80确实有很多证据，不仅仅来自SPRINT研究，证明了对靶器官的改善、对硬终点的降低是有好处的。从肾内科的角度来看，从血管内皮细胞到肾小球的滤过压、高灌注的压力下降和改善机制的增宽，足细胞的修复等，都跟血压的控制有关。所以更严格地控制血压，合并慢性肾病的高血压患者可更早地保护肾脏。SPRINT研究中，合并CKD的高危患者，即更严格地降压这组最终硬终点的获益更好；反而是非CKD的高血压患者，即低危的人群，确实要综合考虑卫生经济学负担、药物带来的血肌酐升高等一些不良作用，最终并没有看到强化降压在非CKD和低危人群中有更多的益处。所以SPRINT研究虽然抛出一个很有争议的、很颠覆性的话题，但各个国家应怎样去落地还是要根据本国人群和医疗卫生水平的实际情况，最终采用一个合理的目标值。

杨琼琼：美国提出130/80 mmHg这一标准是要高度关注这一高危的人群，不一定需要药物干预，可以进行行为干预，陈教授对此如何评价？

陈鲁原：>130/80 mmHg并不意味著要进行药物治疗，血压在130~139/80~89 mmHg时，不是高危人群的话，并没有推荐药物治疗，而是要改善生活方式，这是个黄牌警告，要提高警觉。我担忧的是，我们提倡改善生活方式，但没有落实，改善生活方式说起来容易，做起来较难，但不管怎样，改善生活方式应该是全民的，不管涉及到什么种类的疾病，都需要改善生活方式，这是要一贯坚持强调的，也是任重道远的。

杨琼琼：CKD合并高血压的病人何时进行药物治疗？

梁馨苓：一旦血压>130/80 mmHg，就达到了美国高血压的标准，进入到了1级高血压，假如不能落实生活方式改善、使风险降低的话，则部分高危病人可能要进行药物干预，比如合并慢性肾脏疾病、有临床显性蛋白尿（>300 mg/24 h）、Framingham评分>10%甚至>15%的患者。我认为在这种情况下不能仅依赖于改善生活方式，这很难量化，很难达标，这部分人群可能要进行规范的早期药物治疗。我认为应从这几个危险点上延缓慢性肾脏疾病的发展，延缓心血管危险因素的增加，最终使他们获益，早启动治疗病人是能够获益的。

杨琼琼：CKD患者在血压达到多少时要启动药物治疗？是>130/80 mmHg，还是结合这个病人有蛋白尿，能再细化一下吗？

梁馨苓：病人为CKD 3期合并高血压时，我认为应在血压>130/80 mmHg时开始药物治疗；不仅到了CKD 3期，同时还有显性蛋白尿（>300 mg/24 h）的病人，我们可能要在血压>125/75 mmHg时开始治疗；当蛋白尿达到1 g/24 h时，要在血压>120/70 mmHg时启动治疗，所以是根据CKD是否为高危人群和蛋白尿这两个危险因素来决定在血压>130/80、125/75和120/70 mmHg时启动药物治疗。

陈鲁原：中国高血压指南虽然没有对高血压的定义进行修改，但对特殊人群的靶目标水平有调整，如CKD患者的降压目标提倡个体化。我们都同意肾科专家的意见，即CKD病人的目标值要个体化，一是要<130 0=""><140 0=""><130 0="" mmhg。我个人认为ckd病人的血压管理绝对不能一刀切，真的要充分个体化。="">

杨琼琼：肾性高血压病人血压为多少时开始联合治疗？请教两位专家。

梁馨苓：CKD 3、4和5期的患者危险因素叠加，使得高血压的治疗难度增大，在>150/90 mmHg时启动联合治疗，在为1级高血压的时候可以单药治疗，可通过增加剂量来使血压达标。但是，CKD 3b期以上的病人，肌酐已经升高，且在选择单药的时候不容易使剂量翻倍或翻倍后不容易达标，我认为这部分病人可以为了理想地达标、更好地保护靶器官而提前启动联合治疗。CKD中期的病人，合并顽固性高血压的，可能要在早期启动联合治疗。从靶器官保护和蛋白尿防治方面来说，治疗首选RASI联合CCB，这种组合更有优势。当然对于CKD 3期之前的病人，其联合治疗可选用复方制剂，联合噻嗪类利尿剂更容易控制水钠潴留，这种治疗要比单药治疗的达标比例更高。

陈鲁原：CKD合并高血压的病人确实要精准降压治疗，不能一刀切。按照新的中国高血压指南，如果有蛋白尿，目标血压是130/80 mmHg，则高于目标血压20/10 mmHg，即>150/90 mmHg时启动联合药物治疗。到了CKD 3期以后，我个人倾向于早期启动联合治疗。指南是原则，在原则的基础上结合病人的特点进行个体化处理很重要。另外，我个人认为对CKD病人，降压离不开利尿剂，因为CKD病人的有效肾单位减少，排钠能力降低，有些肾科医生用含有利尿剂的复方制剂A+D，这里的D是1/2剂量的D，A也不是全剂量，它不能有效地减少蛋白尿，保护肾脏。所以我经常看到肾科医生采用一种A加一种单片复方制剂，即2A+1/2 D，我觉得这好过单纯的2A。至于慢性肾病合并高血压不同的联合治疗方案，A+C和A+D哪种方案的降压幅度更大？这个还需要研究。当然，中度以上肾功能不全的病人不能用噻嗪类利尿剂，它已经失去了降压的作用机制，所以我们在临床上看到一些很难治的高血压病人往往有肾功能不全，有时需要用袢利尿剂。如果要用袢利尿剂的话，不主张一天仅用一次，那会由于球管平衡，使得肾小管报复性地增加对水钠的重吸收，反而不利于血压的控制。所以我觉得A+D没有错，A+C也没有错，但要个体化，而且利尿剂有很多种，可以有多种选择。

杨琼琼：感谢两位教授积极的参与，并进行了精彩的讨论与点评，也感谢诺华公司给我们提供这个机会，在空中达标课堂上讨论高血压的新标准、新目标，以及如何对不同的特殊人群，特别是CKD病人进行合理的血压控制，高血压是个很庞大的人群，CKD病人的高血压控制更加艰巨，我们的确是任重道远，谢谢大家！

编辑：李国光┇ 美编：徐徐

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