編者按：醫學分科越來越細緻，術業有專攻是好事，但也需橫向思維、綜合管理。古人尚且知道“牽一髮而動全身”，現代醫學更應具備全局觀念。以糖尿病爲例，這的確是代謝性疾病，但也絕不僅僅是代謝性疾病。越來越多證據表明，糖尿病與心血管病、腎病、眼病、甚至腫瘤等疾病如影隨形，榮損與共。

　　共病如何共治？2019年4月13日，於重慶召開的默克中國論壇主會場上，代謝循環領域的中外大師們齊聚一堂，對此展開了深入探討。

　　從左到右：母義明教授、滕衛平教授、霍勇教授、李小英教授、Hermann Haller教授

　　“CARE ME”共病治療理念：論SGLT2抑制劑的心腎代謝全面獲益

　　中國人民解放軍總醫院母義明教授指出，所謂“CARE ME”共病，即Cardio +Renal +Metabolic，指2型糖尿病（T2DM）合併心-腎-代謝性疾病的共病狀況。真實世界研究顯示，“CARE ME”共病患者高達93%。新觀點認爲，除傳統的能量代謝機制之外，血流動力學機制也是“CARE ME”共病的重要機制之一。例如，T2DM患者的高胰島素水平會引起血容量增加及水鈉瀦留，腎臟鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT2）過表達使得鈉與葡萄糖重吸收增加，最終也會引起腎臟血流動力學變化，帶來腎臟“三高”狀態。

　　那麼，糖尿病治療手段如何從“CARE ME”共病出發呢？2019年美國糖尿病協會（ADA）指南建議需先進行疾病狀態評估，根據合併疾病（心血管病、心衰或慢性腎病）選擇兼顧心腎代謝獲益的降糖藥物。

　　新型降糖藥SGLT2抑制劑兼具能量代謝及血流動力學改善機制，可爲T2DM患者帶來心腎代謝全面獲益。以卡格列淨爲例，CANVAS研究證實了卡格列淨心血管硬終點獲益。卡格列淨可降低3點主要心血管不良事件（MACE）風險14%（P=0.02），而且各組分分析顯示卡格列淨是唯一降低所有組分（心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死）風險的SGLT2抑制劑（圖1）。因此，卡格列淨成爲全球首個獲批MACE說明書適應症的口服降糖藥。

　　圖1 SGLT2抑制劑CVOT研究3點MACE各組分分析

　　CREDENCE研究，將在4月15日世界腎臟病大會上正式公佈，標誌着卡格列淨將成爲全球首個腎臟硬終點獲益的降糖藥。因此，在“CARE ME”共病治療中，卡格列淨成爲全球首個心腎硬終點全獲益的降糖藥。

　　驚喜背後的故事：探祕二甲雙胍多樣機制

　　越來越多研究顯示，糖尿病本身及其降糖藥物治療均與腫瘤密切相關。二甲雙胍是治療糖尿病的經典藥物，其應用隨着各種研究的不斷開展而延伸。近年來，在糖尿病患者中探索二甲雙胍抗腫瘤作用的研究取得了很大進展，復旦大學附屬中山醫院李小英教授對此進行了介紹。

　　衆多臨牀證據顯示，二甲雙胍可顯著降低糖尿病患者的消化系統、泌尿生殖系統及其他多種腫瘤的發病及死亡風險，且其療效與劑量相關，劑量越大者獲益越明顯。基於多項臨牀試驗及薈萃分析證實，在糖尿病患者中，二甲雙胍可降低所有癌症發生風險43%，降低所有癌症死亡風險38%。以結直腸癌爲例，二甲雙胍降低其發病和死亡風險分別達36%和44%（圖2）。

　　圖2 二甲雙胍在糖尿病患者中的抗腫瘤作用可驅動各種癌症的臨牀獲益

　　在潛在機制方面，二甲雙胍對癌細胞的主要作用是直接作用，通過腺苷-磷酸激活蛋白激酶（AMPK）或非AMPK依賴通路，主要誘導抑制雷帕黴素複合物1（mTOC1）途徑，促進腫瘤細胞死亡；此外，該藥通過降低循環中胰島素水平而間接抑制腫瘤細胞生長。二甲雙胍是否有望成爲新一代的抗腫瘤藥物或輔助抗腫瘤藥物？讓我們拭目以待。

　　羥苯磺酸鈣：VEGF在糖尿病併發症中的作用

　　德國漢諾威醫學院Hermann Haller教授強調，在糖尿病腎病和視網膜病變的發生發展中，血管內皮生長因子（VEGF）表達增加所導致的微循環受損是重要機制之一。VEGF可激活內皮細胞並誘導內皮通透性和炎症反應增加。研究發現，羥苯磺酸鈣通過抑制VEGF信號通路，預防內皮細胞通透性增加、血管生成及炎症發生（圖3）。

　　圖3 羥苯磺酸鈣通過抑制VEGF信號通路來預防通透性增加和炎症

　　目前，CADOCHINE研究正在進行中，這是一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲研究，觀察伴有蛋白尿的T2DM患者接受羥苯磺酸鈣治療16周的作用並探討其機制。該研究將爲羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病提供更多證據。既往臨牀數據表明，羥苯磺酸鈣可有效預防和延緩糖尿病微血管併發症的發生發展。對於糖尿病腎病患者，羥苯磺酸鈣可顯著改善白蛋白尿；對於糖尿病視網膜病變患者，羥苯磺酸鈣能夠顯著改善眼底病變，延緩疾病進展。

　　大師說：展望循環代謝2030

　　循環代謝榮損與共，大師論道精彩絕倫。該環節邀請內分泌、心血管領域領軍人物，就2030健康中國規劃中慢病管理問題進行闡述和建言。

　　李小英教授分析，老齡化和肥胖是導致我國糖尿病患病率持續增長的重要因素，尤其是肥胖和超重問題必須更好地重視和控制；他還預期未來糖尿病患者的生存時間會越來越長，這主要得益於糖尿病管理理念的更新以及對糖尿病併發症的有效管理，如SGLT2抑制劑等新葯的出現有助於改善結局。

　　北京大學第一醫院霍勇教授強調，在過去30年我國心腦血管疾病死亡率持續上升，背後的代謝神經內分泌機制不容忽視，要想真正減少心腦血管疾病的發病和死亡風險，必須從源頭做起，即從控制生活方式代謝這種最基本的危險因素入手。循環代謝需整合探討，心腦腎代謝疾病相互關聯，需多學科共同聯手。

　　中國醫科大學附屬第一醫院滕衛平教授指出，近年來甲狀腺疾病高發，儘管補碘等措施使功能性甲狀腺疾病發病率穩定或有所下降，但我國甲狀腺結節和甲狀腺癌的防控形勢仍非常嚴峻。他認爲目前應重點解決篩查和治療問題，制定更完善的診療標準和流程。

　　母義明教授總結，很多疾病相互之間是共通的，因有着共同的發病機制和危險因素，共病必須採取共治的策略。以糖尿病治療領域爲例，其實並不缺乏藥物，更重要的是理念，綜合管理的策略有助於降低患者心腦腎發病和死亡。

　　展望2030年健康中國，無論是抗擊糖尿病、心血管疾病、腎病還是甲狀腺等代謝性疾病，都需要各學科團結一致，互幫互助，攜手共進！