撰文／刘秀屏﹝花莲慈济医院精神医学部社工师﹞
摄影／谢自富

病识感矛盾

努力让所有病人都有病识感，一定是对病人好？

    六十岁的 B，于高中阶段发病至今超过四十年，长期以来他很自在的活在自己的幻想世界里，许多的记忆也停留在高中时期，而当 B 开始接受自己是病人的事实，要从原本熟悉的迷幻世界回到真实世界，他如何去面对自己已经是个年华老去，或许一无是处也一无所有的自己呢？如果是你，你想要选择继续停留在迷幻还是返回现实呢？

    受精神病症状所苦的患者脑部功能失调，在幻觉、妄想的幻境与现实之间拉扯著，当病人出现病识感，就像从一个怪异的梦中醒来，却要开始面对贫病交迫的残酷现实世界；对于幻觉、妄想经验的侵扰，再也没有合理化的解释。精神病人病识感的获得或恢复，未必在治疗上必然带来正面的发展，因为这牵涉到疾病与病人身分常常含带的污名等因素。因此许多精神病人病识感的增长，未必带来更好的预后，甚至可能导致忧郁或自杀的倾向，这种问题性被称之为「病识感悖论」。美国的精神科教授保罗 ‧ 李萨克 (Paul Lysaker) 发现思觉失调症的病人若缺乏病识感，将会「不愿意服药、治疗反应较差、人际关系与工作表现较差」；但病识感愈好，却可能愈忧郁、愈自卑、主观生活品质较差。由此可知，以医疗的角度，产生病识感对病人是好事，但有病识感之后相对应的心理支持、生活适应、社会扶助是重要而不能忽略的。

    相对于难以回到现实世界的 B，故事中的 A 在医疗团队工作人员的合作下逐步的建立病识感，且他也明白表示希望能够返回现实世界；而衔接日间病房的照护，有助于他增进人际互动的机会，建立生活结构与目标，加以专业的精神复健治疗，及医疗团队持续照护下，稳定其病情、学习重新接纳自己，及建立社会角色功能。

    故事中罹患思觉失调症二十多年的 A，长期无法面对自己生病的事实，虽然可以规则返回门诊追踪治疗，但却从未能配合医嘱服药，多次因急性症状明显而接受住院治疗。根据文献显示，思觉失调症患者出院后持续服药之顺从性普遍不高，约只有百分之二十到五十。而停药半年内约有三分之一患者再发，停药二年复发机率则高达百分之八十到百分之百，可见规则服药治疗的重要性。而「病识感」则是影响患者服药顺从性及预后好坏的最主要因子。

    「病识感」（insight）的缺乏，长久以来被认为是「疯狂」或「妄想」的界定特征，而在 WHO 世界卫生组织著名的思觉失调症跨国比较性前驱研究中，也发现「病识感缺乏」是思觉失调症中，最具有跨文化共通性的普遍特征之一。在临床上，病识感及其缺乏的现象，本身往往不是一种「全有或全无」的状态，而常是一种连续的现象。

以下为病识感相关的四种状态：

1. 无病识感：病人完全否认自己有病，亦拒绝治疗。
2. 部分病识感：知道自己的状况不对劲或承认自己有病，但做错误的归因，不了解真正的病因，亦不觉得自己需要就医。
3. 理智病识感：理智上知道自己有病，且知道病因，但情感上无法接受，无法更深入掌握该情境或进一步做恰当的调适，缺乏治疗的动机，对于治疗态度则为被动接受。
4. 真实病识感或情感性病识感：了解病因，且有动机寻求协助，主动接受治疗，对于影响疾病的生活习惯可主动积极改变。