上面这个图是欧美的人的，不过可以参考，我们看出有很多比例是未知基因突变。所以测基因数量多一些，其实就是来找到这些基因，好做一个对照。因为使用一个组织样本，如果病理检查有癌细胞，检查了几十个基因，几百个基因，就一定能找到什么基因驱动了癌症的发生。有靶向就靶向，没有靶向也就不浪费时间和机会。

癌症很复杂，基因检测只能找到部分致病的原因，所以癌症是基因病严格来讲是不准确的，或者是被夸的了的。

基因检测主要从dna的维度检测基因的突变。医院的很多检测是从蛋白水平进行的检测。不仅仅有基因组学，还有转录组学，蛋白组学。各组学的维度是不同的。DNA只是其中一个维度。

基因变异的类型也是多样的，有些变异类型目前的测序技术或者生信演算法是分析不出来的，比如长缺失，融合，拷贝数变异等。有些基因的甲基化也会诱发肿瘤。

首次检测查不到，二次检测查到，这个原因可能很多。两次检测的基因检测套餐可能本来就不一样，两次检测样本的质量也不一样，两次检测的取样部位也不一样，两次检测之间进行的治疗也会影响肿瘤的变化，肿瘤在时刻变化著，体细胞突变随著肿瘤的进展或者缩小也是在变化的，同一个患者肿瘤的不同阶段的突变负荷也会存在差异。通常早期的肿瘤突变负荷，也就是突变的多少会少一些，如果用几百个基因的大panel检测，经常遇到阴性结果。不同癌种的突变负荷也有差异，有些癌种突变负荷相对更高，有些比较低。还有一种是检测公司的检测质量问题，检测污染等。

原因还有很多，具体问题具体分析。而非泛泛而谈。不要妄加揣测，增加心理负担，隔行如隔山，我说了这么多原因，你大概只能知道原因很多，还是不能判断可能的原因，患者或者医生很难去判断，建议咨询专业人士。

首先可以肯定的是，癌症的发生绝大部分就是由于DNA层面发生了变异（少部分是由于表观层面的改变，如甲基化异常），导致正常细胞转变为了癌细胞，如异常增值等。

目前商业的肿瘤基因检测，都是基于panel测序的，就是测基因组的部分区域，而不是基因组的全部区域。panel的好处是用有限的金钱获取最大的价值，拿最常见的肺癌举个例子，目前肺癌患者确诊后，首先需要做基因检测，看看是否有靶向药物可以使用。目前肺癌的靶向药是相对比较多的，但也就针对最常见的几种突变。

除了panel覆盖的区域，其他区域的突变也有可能导致肿瘤的形成，但问题是即使panel覆盖了这些区域，且这些区域检测到了突变，目前也没有可以使用的靶向药。这些突变对患者是没有临床价值的，当然对搞研究是有用的，积累起大量数据就能发现一些问题。

回到肿瘤基因检测这个问题，目前肿瘤基因检测最主要的目的还是看有没有合适的靶向药可以使用，所以如果这个基因检测产品已经覆盖了该癌种所有可用的靶向药物，且没有检测出来临床有用的变异，那么可以考虑免疫治疗，这时候TMB MSI可以提供一些有用的信息。

最后，建议做肿瘤基因检测时，选择行业的大公司，如华大，燃石，世和，泛生子等。

一种可能是你找的检测公司做的测序深度不够，覆盖不足，另外也可能是你选择的检测套餐检测基因数量太少。另外也有可能是你本身的致病突变很少见，最后一种就是检测出突变，但是解读报告的人水平太次，没有提示你是致病突变

一般检测的是特定的基因突变，与是否对某些靶向药物敏感有关，所以没有发现并不罕见。

你可以去咨询专业的机构或者健康管理公司，他们对这个要比医生了解，像我知道的意滋尔健康科技就对这方面很专业，你可以自己去了解一下。