迄今为止最大的前列腺癌患者生活质量及功能性评估报告

近年来，随着治疗手段的改善，前列腺癌患者治疗后的生存率已得到较大的提高，但是患者的生活质量和功能性转归结果到底如何呢？英国利兹大学数据分析研究所的Adam W Glaser教授及团队便针对这个问题设计了一项基于人群的患者报告的大型研究,研究结果在2019年3月发表于《柳叶刀·肿瘤》（The Lancet Oncology）杂志。该项研究着重分析不同分期的前列腺癌患者的功能性转归及健康相关的生活质量评分，用以指导如何改善和增加医疗系统的服务及支持。

一、研究背景

诊断为前列腺癌的高收入患者，其生存期已经大有延长。根据基于人群的肿瘤登记数据显示，在过去的40年中，英国前列腺癌患者的10年生存率增长了2倍。在1995—2015年的20年间，英国大约有32.5万人曾被诊断为前列腺癌；其中伴远处转移的患者5年生存率也已达到30%。这便对社会的医疗服务提出了最大挑战，那就是如何能够妥善、有效地满足前列腺癌患者，尤其是晚期或局部晚期前列腺癌患者的需求。

不同的前列腺癌治疗方式和治疗频率，以及伴随的严重并发症，都会对局部晚期前列腺癌患者的性生活、泌尿和消化功能带来严重的影响。现有的研究数据多是来源于随机对照临床试验或者长期随访观察性研究。但这些研究大多仅着眼于对比局限性前列腺癌患者术后的放疗和姑息治疗效果，目前英国尚无研究报道非选择性人群的生存数据。此外，也较少有研究分析局部晚期或转移性前列腺癌患者的疾病转归。

前列腺癌诊断后生活的研究（the Life After Prostate Cancer Diagnosis，LAPCD）采用了一项既往曾广泛应用于评估结直肠癌患者生活的评分系统，即健康相关的生活质量评分（health-related quality of life，HRQOL），并将其应用于不同分期的前列腺癌患者人群中。研究纳入了前列腺癌诊断后18～42个月的患者，主要是考虑到18～42个月已经足以完成一线治疗，且治疗相关的副作用和生活质量可以较为稳定。晚期前列腺癌患者的雄激素阻断治疗（也称去势治疗）多在明确诊断后即开始，在观察期间可记录所有去势治疗相关的不良反应。

这项利兹大学Adam W Glaser教授团队牵头的研究，入组了不同分期，并接受了不同治疗方式的前列腺癌患者，全面考量并评估了其功能性转归（包括泌尿系和肠道功能、性生活、性能力和激素水平等）以及现有的医疗服务导致的潜在影响。

二、研究方法

1.研究对象

该研究筛选了英国国民医疗保健系统（NHS）医院诊断的所有的前列腺癌患者，并选择诊断后18～42 个月之内的患者纳入后续分析。

2.研究流程

研究者会邮寄给研究对象一份调查问卷，仅有完成并将调查问卷寄回NHS医院的患者，才被认为是同意入组。未进行有效回应的患者会收到间隔3周后的二次提醒；不符合条件或未能按时完成调查的患者未纳入研究。研究数据收集于2015年底至2016年。

调查问卷主要是一系列已经过确认的评估项目，包括国际健康结果评估协会(ICHOM )的最小结果资料集：扩展性前列腺癌复合指数量表(EPIC-26)、使用干预措施改善性功能的个别项目、5级版欧洲五维度健康量表(EQ-5D-5L)。另外，还涉及部分社会人口学和治疗方案相关的问题。

诊断时的肿瘤分期是基于NHS登记信息，Ⅰ期和Ⅱ期属于局限性疾病组，分别与Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤做比较。社会经济发达程度是考虑其所居住的位置。其他长期状况的项目分为单药治疗（包括单纯手术治疗、单纯外粒子束放疗）或者联合治疗。

3.疾病转归的评估

对于功能性转归指标，EPIC-26量表主要评估5个方面的26个项目，包括尿失禁、尿道刺激和尿道梗阻症状、肠道功能、性功能、性能力和性激素水平等。总评分为0～100分，分别评估100种功能情况。国际健康结果评估协会（ICHOM）的评估量表包括两个项目，用于评估治疗勃起功能障碍的药物和设备。EQ-5D-5L评分主要记录5个与生活相关的项目，即行动能力、自理能力、日常活动、不适感、焦虑或抑郁水平，另有患者自我评价的健康水平。

三、研究结果

本研究共计筛选59990位前列腺癌患者，其中1060位患者在研究期间死亡。共有35823例患者（60.8%）寄回了完整的调查问卷。研究人群中，小于55岁、大于85岁、非白色人种和生活于社会经济发展较差区域的人们参与完整调查的积极性更差。肿瘤分期方面，Ⅲ期患者的参与率较高，达到65.7%，但Ⅳ期患者较低，仅为58.1%。

1.肿瘤分期

35823例完成调查问卷的人群中，65～74岁的患者比例较高，为46.4%（表1）。中位年龄是71岁。26.3%的患者住在社会经济不发达区域，而10.1%住在最不发达地区。高达71.0%的患者在问卷中报告了至少1项既往曾接受的长期治疗。诊断分期方面，局限性疾病（Ⅰ和Ⅱ期）、Ⅲ期和Ⅳ期的比例分别为63.8%、23.4%和12.8%。Ⅳ期患者的中位年龄是73岁，大于局限性肿瘤患者（中位年龄71岁）。不同分期的患者之间，其社会经济发展程度和长期治疗条件并无显著差异；但分期不明的患者中，大多生活于社会经济发展最差的区域。20.9%的患者既往接受过外离子束放疗和去势治疗的联合方案，19.7%的患者仅接受了手术切除治疗。在诊断为Ⅰ期或Ⅱ期前列腺癌的19599例患者中，20.3%的患者接受长期随访和观察等待的策略，另有23.5%患者是手术切除。而在Ⅳ期前列腺癌患者中，绝大多数患者在调查期间仍在接受去势治疗，联合外离子束放疗（16.8%），或者化疗等其他系统性治疗（11.5%），或不联合治疗（28.4%）。

表1. 患者分期及接受治疗等一般情况

2.EPIC-26主评分

根据表2结果可知，大多数患者的EPIC-26主评分较高，说明其功能保留尚可。但性功能评分较低（24.0）。泌尿系和肠道功能在不同肿瘤分期之间没有显著差异。另外，Ⅲ期和Ⅳ期患者的性能力、激素水平和性功能均明显差于Ⅰ期和Ⅱ期患者。接受手术切除的患者，其尿失禁症状更为显著；而接受了去势治疗的患者，其激素水平和性功能也明显不如接受其他治疗的患者。尿频是最常见的泌尿系症状（18.6%），其次为尿失禁（约12.7%）。不同肿瘤分期之间，泌尿系症状的差异并不显著（图1），肠道症状的发生率较低，并多见于接受外离子束放疗的患者。

表2. EPIC-26主评分及EQ-5D-5L评分结果

图1. 不同肿瘤分期的泌尿系症状分析

激素水平方面，精力下降、阵发性热潮以及体重增加是最常见的表现，且不同肿瘤分期之间的差异较大，但这种差异与治疗方案的选择有较大关联。接受去势治疗的患者，其激素功能相关症状的发生率较高，其中30.7%报告有中等程度及以上的阵发性热潮，而在未接受去势治疗的患者中，其发生率仅为5.4%。另有29.4%的患者认为自己精力下降，22.5%的患者报告有体重增加等问题。是否接受去势治疗，对抑郁或焦虑仅有略微影响。

不同年龄阶段，性功能的分析如图2。其中41.4%的患者接受了药物治疗以帮助或改善勃起功能，22.6%的患者借助仪器辅助，仅有14.8%的患者寻求性生活方面的专业帮助。前列腺癌的不同治疗方式对是否寻求性功能方面的介入治疗也有影响。80.9%的术后患者、34.5%的短距离放射治疗和18.8%的接受去势治疗的患者，至少接受了以上3种介入治疗方式中的1种。

图2. 不同年龄患者的性功能评估

3.EQ-5D-5L评分（表2）

41.7%（95%CI 41.1%～42.2%)的患者报告了不同程度的疼痛或不适，但较少出现自理能力差的问题，仅为11.5%（95%CI 11.1%～11.9%）。Ⅳ期患者在各个方面的问题均较多，其中发生率最高的为疼痛不适感[54.6%（95%CI 53.0%～56.3）]，其次为日常活动受限[53.3%（95%CI 51.6%～55.0%）]。EQ-5D评分结果显示，76.5%(95%CI 75.2%～77.9%)的Ⅳ期患者在活动和自理能力等方面有问题，这在局限性疾病（Ⅰ期和Ⅱ期）以及Ⅲ期患者的发生率较低，分别为59.8%(95%CI 59.1%～60.1%)和64.7%(95%CI 63.6%～65.9%)。

讨论及点评

该研究是目前为止最大的、基于人群的、患者报告型的研究，着重分析了前列腺癌患者的生活质量和各种功能性评分。尽管接受去势治疗的Ⅳ期前列腺癌患者出现激素功能失调相关的症状和疲乏等的频率较高，但整体而言，晚期前列腺癌患者的生活质量与局限性前列腺癌患者并无实质性差别。前列腺癌患者治疗后出现性功能下降较为常见，但大多数患者并未得到良好的干预或治疗措施。医疗服务系统需要针对接受去势治疗的前列腺癌患者提供更多关于性功能恢复的支持和帮助。

参考文献

1. Downing A, Wright P, Hounsome L,et al.Quality of life in men living with advanced and localised prostate cancer in the UK:a population-based study[J].The Lancet Oncology,2019,20(3):436-447.