迄今爲止最大的前列腺癌患者生活質量及功能性評估報告

近年來，隨着治療手段的改善，前列腺癌患者治療後的生存率已得到較大的提高，但是患者的生活質量和功能性轉歸結果到底如何呢？英國利茲大學數據分析研究所的Adam W Glaser教授及團隊便針對這個問題設計了一項基於人羣的患者報告的大型研究,研究結果在2019年3月發表於《柳葉刀·腫瘤》（The Lancet Oncology）雜誌。該項研究着重分析不同分期的前列腺癌患者的功能性轉歸及健康相關的生活質量評分，用以指導如何改善和增加醫療系統的服務及支持。

一、研究背景

診斷爲前列腺癌的高收入患者，其生存期已經大有延長。根據基於人羣的腫瘤登記數據顯示，在過去的40年中，英國前列腺癌患者的10年生存率增長了2倍。在1995—2015年的20年間，英國大約有32.5萬人曾被診斷爲前列腺癌；其中伴遠處轉移的患者5年生存率也已達到30%。這便對社會的醫療服務提出了最大挑戰，那就是如何能夠妥善、有效地滿足前列腺癌患者，尤其是晚期或局部晚期前列腺癌患者的需求。

不同的前列腺癌治療方式和治療頻率，以及伴隨的嚴重併發症，都會對局部晚期前列腺癌患者的性生活、泌尿和消化功能帶來嚴重的影響。現有的研究數據多是來源於隨機對照臨牀試驗或者長期隨訪觀察性研究。但這些研究大多僅着眼於對比侷限性前列腺癌患者術後的放療和姑息治療效果，目前英國尚無研究報道非選擇性人羣的生存數據。此外，也較少有研究分析局部晚期或轉移性前列腺癌患者的疾病轉歸。

前列腺癌診斷後生活的研究（the Life After Prostate Cancer Diagnosis，LAPCD）採用了一項既往曾廣泛應用於評估結直腸癌患者生活的評分系統，即健康相關的生活質量評分（health-related quality of life，HRQOL），並將其應用於不同分期的前列腺癌患者人羣中。研究納入了前列腺癌診斷後18～42個月的患者，主要是考慮到18～42個月已經足以完成一線治療，且治療相關的副作用和生活質量可以較爲穩定。晚期前列腺癌患者的雄激素阻斷治療（也稱去勢治療）多在明確診斷後即開始，在觀察期間可記錄所有去勢治療相關的不良反應。

這項利茲大學Adam W Glaser教授團隊牽頭的研究，入組了不同分期，並接受了不同治療方式的前列腺癌患者，全面考量並評估了其功能性轉歸（包括泌尿系和腸道功能、性生活、性能力和激素水平等）以及現有的醫療服務導致的潛在影響。

二、研究方法

1.研究對象

該研究篩選了英國國民醫療保健系統（NHS）醫院診斷的所有的前列腺癌患者，並選擇診斷後18～42 個月之內的患者納入後續分析。

2.研究流程

研究者會郵寄給研究對象一份調查問卷，僅有完成並將調查問卷寄回NHS醫院的患者，才被認爲是同意入組。未進行有效迴應的患者會收到間隔3周後的二次提醒；不符合條件或未能按時完成調查的患者未納入研究。研究數據收集於2015年底至2016年。

調查問卷主要是一系列已經過確認的評估項目，包括國際健康結果評估協會(ICHOM )的最小結果資料集：擴展性前列腺癌複合指數量表(EPIC-26)、使用幹預措施改善性功能的個別項目、5級版歐洲五維度健康量表(EQ-5D-5L)。另外，還涉及部分社會人口學和治療方案相關的問題。

診斷時的腫瘤分期是基於NHS登記信息，Ⅰ期和Ⅱ期屬於侷限性疾病組，分別與Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤做比較。社會經濟發達程度是考慮其所居住的位置。其他長期狀況的項目分爲單藥治療（包括單純手術治療、單純外粒子束放療）或者聯合治療。

3.疾病轉歸的評估

對於功能性轉歸指標，EPIC-26量表主要評估5個方面的26個項目，包括尿失禁、尿道刺激和尿道梗阻症狀、腸道功能、性功能、性能力和性激素水平等。總評分爲0～100分，分別評估100種功能情況。國際健康結果評估協會（ICHOM）的評估量表包括兩個項目，用於評估治療勃起功能障礙的藥物和設備。EQ-5D-5L評分主要記錄5個與生活相關的項目，即行動能力、自理能力、日常活動、不適感、焦慮或抑鬱水平，另有患者自我評價的健康水平。

三、研究結果

本研究共計篩選59990位前列腺癌患者，其中1060位患者在研究期間死亡。共有35823例患者（60.8%）寄回了完整的調查問卷。研究人羣中，小於55歲、大於85歲、非白色人種和生活於社會經濟發展較差區域的人們參與完整調查的積極性更差。腫瘤分期方面，Ⅲ期患者的參與率較高，達到65.7%，但Ⅳ期患者較低，僅爲58.1%。

1.腫瘤分期

35823例完成調查問卷的人羣中，65～74歲的患者比例較高，爲46.4%（表1）。中位年齡是71歲。26.3%的患者住在社會經濟不發達區域，而10.1%住在最不發達地區。高達71.0%的患者在問卷中報告了至少1項既往曾接受的長期治療。診斷分期方面，侷限性疾病（Ⅰ和Ⅱ期）、Ⅲ期和Ⅳ期的比例分別爲63.8%、23.4%和12.8%。Ⅳ期患者的中位年齡是73歲，大於侷限性腫瘤患者（中位年齡71歲）。不同分期的患者之間，其社會經濟發展程度和長期治療條件並無顯著差異；但分期不明的患者中，大多生活於社會經濟發展最差的區域。20.9%的患者既往接受過外離子束放療和去勢治療的聯合方案，19.7%的患者僅接受了手術切除治療。在診斷爲Ⅰ期或Ⅱ期前列腺癌的19599例患者中，20.3%的患者接受長期隨訪和觀察等待的策略，另有23.5%患者是手術切除。而在Ⅳ期前列腺癌患者中，絕大多數患者在調查期間仍在接受去勢治療，聯合外離子束放療（16.8%），或者化療等其他系統性治療（11.5%），或不聯合治療（28.4%）。

表1. 患者分期及接受治療等一般情況

2.EPIC-26主評分

根據表2結果可知，大多數患者的EPIC-26主評分較高，說明其功能保留尚可。但性功能評分較低（24.0）。泌尿系和腸道功能在不同腫瘤分期之間沒有顯著差異。另外，Ⅲ期和Ⅳ期患者的性能力、激素水平和性功能均明顯差於Ⅰ期和Ⅱ期患者。接受手術切除的患者，其尿失禁症狀更爲顯著；而接受了去勢治療的患者，其激素水平和性功能也明顯不如接受其他治療的患者。尿頻是最常見的泌尿系症狀（18.6%），其次爲尿失禁（約12.7%）。不同腫瘤分期之間，泌尿系症狀的差異並不顯著（圖1），腸道症狀的發生率較低，並多見於接受外離子束放療的患者。

表2. EPIC-26主評分及EQ-5D-5L評分結果

圖1. 不同腫瘤分期的泌尿系症狀分析

激素水平方面，精力下降、陣發性熱潮以及體重增加是最常見的表現，且不同腫瘤分期之間的差異較大，但這種差異與治療方案的選擇有較大關聯。接受去勢治療的患者，其激素功能相關症狀的發生率較高，其中30.7%報告有中等程度及以上的陣發性熱潮，而在未接受去勢治療的患者中，其發生率僅爲5.4%。另有29.4%的患者認爲自己精力下降，22.5%的患者報告有體重增加等問題。是否接受去勢治療，對抑鬱或焦慮僅有略微影響。

不同年齡階段，性功能的分析如圖2。其中41.4%的患者接受了藥物治療以幫助或改善勃起功能，22.6%的患者藉助儀器輔助，僅有14.8%的患者尋求性生活方面的專業幫助。前列腺癌的不同治療方式對是否尋求性功能方面的介入治療也有影響。80.9%的術後患者、34.5%的短距離放射治療和18.8%的接受去勢治療的患者，至少接受了以上3種介入治療方式中的1種。

圖2. 不同年齡患者的性功能評估

3.EQ-5D-5L評分（表2）

41.7%（95%CI 41.1%～42.2%)的患者報告了不同程度的疼痛或不適，但較少出現自理能力差的問題，僅爲11.5%（95%CI 11.1%～11.9%）。Ⅳ期患者在各個方面的問題均較多，其中發生率最高的爲疼痛不適感[54.6%（95%CI 53.0%～56.3）]，其次爲日常活動受限[53.3%（95%CI 51.6%～55.0%）]。EQ-5D評分結果顯示，76.5%(95%CI 75.2%～77.9%)的Ⅳ期患者在活動和自理能力等方面有問題，這在侷限性疾病（Ⅰ期和Ⅱ期）以及Ⅲ期患者的發生率較低，分別爲59.8%(95%CI 59.1%～60.1%)和64.7%(95%CI 63.6%～65.9%)。

討論及點評

該研究是目前爲止最大的、基於人羣的、患者報告型的研究，着重分析了前列腺癌患者的生活質量和各種功能性評分。儘管接受去勢治療的Ⅳ期前列腺癌患者出現激素功能失調相關的症狀和疲乏等的頻率較高，但整體而言，晚期前列腺癌患者的生活質量與侷限性前列腺癌患者並無實質性差別。前列腺癌患者治療後出現性功能下降較爲常見，但大多數患者並未得到良好的幹預或治療措施。醫療服務系統需要針對接受去勢治療的前列腺癌患者提供更多關於性功能恢復的支持和幫助。

參考文獻

1. Downing A, Wright P, Hounsome L,et al.Quality of life in men living with advanced and localised prostate cancer in the UK:a population-based study[J].The Lancet Oncology,2019,20(3):436-447.