咕咚癌友圈

最近幾年，隨著PD-1抗體藥物的普及，對部分癌症患者來說，「治癒」已經成為現實。

以肺癌為例：在過去，晚期患者只能用化療，5年生存率4%；現在PD-1抗體可以將5年生存率增加到16%，提高了4倍。

目前，國內已經有4種PD-1抗體藥物上市，包括2家進口和2家國產，這標誌著我國的癌症治療水平正式接軌世界，免疫治療正式登陸中國。

對患者來說，這是好事，在家門口可以用上全球最先進的藥物；同時，也給大家帶來了困擾，不少人患上了「選擇恐懼症」：

這麼多PD-1抗體，到底該用哪一個？國產 VS進口PD-1，有差別嗎？

今天我們就大家最關心的十大問題，進行一次簡明扼要的科普。

1、目前，國內已經上市和即將上市的PD-1/PD-L1抗體有幾種？

4種已經上市，4種即將上市。也就是說，國內市場很快就會有8種PD-1/PD-L1抗體同臺競技，針對同一個靶點有這麼多藥物，可是腫瘤治療史上前所未有的景象。具體如下表：

2、PD-1抗體的價格和慈善援助情況？

4種PD-1抗體藥物的價格如下，總的來說，國產藥物定價要比進口便宜。為了減輕患者支付壓力，4種藥物都公佈了慈善援助方案，患者自己支付2-3個月，基金會援助2-3個月。

切記：援助方案只針對國內已經獲批的適應症，比如O葯獲批了肺癌二線治療，惡黑患者用O葯就不能申請援助，而用K葯就可以獲得援助。

3、PD-1抗體扎堆上市，到底該如何選擇？

1）首先看獲批適應症。國家批准某適應症，意味著有科學的臨牀數據作為支撐，療效和安全性更有保障，同時也能享受慈善贈葯政策，減輕支付壓力。比如，國家已經批准O藥用於經治晚期肺癌，這類患者可以優先選擇O葯，還可以申請贈葯。

2）如果多種PD-1獲批同一適應症，可以看不同藥物的療效，跟醫生商議進行選擇，不同醫生可能有自己的臨牀經驗和用藥習慣。

3）看價格。這個根據不同情況來考量，尤其是家庭的支付能力，如果實在支付不起，只能選擇便宜的藥物。另外，我們也提醒廣大患者，目前國內依然有不少PD-1抗體單葯或者聯合治療的臨牀試驗，符合條件的患者可以有機會免費試用，具體參考下面的信息：

4、PD-1抗體能進醫保報銷嗎？

暫時不行，最快今年或許可以。據瞭解，各大藥廠都在跟醫保局談判，希望有機會通過醫保進一步減輕患者支付壓力。最樂觀的估計是今年年底有可能進入醫保，具體還得看談判結果。不過，深圳重特大疾病補充醫療保險已經覆蓋了PD-1抗體Keytruda，一年15萬元的報銷額度。

5、上市的四種PD-1抗體可以混用嗎？

先用進口，後面能換國產嗎，或者反之？

目前，幾乎沒有PD-1抗體混用的臨牀數據報道，不建議患者貿然嘗試。下面的信息僅供參考：

1）如果PD-1抗體已經起效，不管是國產的還是進口的，都不建議換藥。好不容易找到一個有效的藥物，少折騰，充分享受PD-1帶來的驚喜。

2）如果一個PD-1抗體無效，換成其它的會不會有效？目前，沒有權威的臨牀數據支持這種做法，只有一些零星報道的案例，慎重慎重。2016年的ASCO會議，美國梅奧診所公佈過一組數據：22位Keytruda無效的患者，繼續使用Opdivo或者聯合CTLA-4治療，7位腫瘤縮小，3位穩定。

6、PD-1抗體多久才能停葯？

PD-1抗體何時停葯是全世界人民都關心的問題，還沒有權威的答案，不過，下面的兩個數據大家可以參考：

1）不少PD-1抗體臨牀試驗的週期是兩年，兩年是一個參考時間點，不少有效的國內患者也是在2年左右停葯。

2）2017年ESMO年會上，權威的臨牀試驗Checkmate-153數據提示：如果患者使用PD-1抗體Opdivo有效，用滿一年的時候，持續用藥要比馬上停葯的效果更好，無進展生存期更長，但是副作用相應的也會大一些！

7、據說，「第二代」PD-1抗體已經橫空出世，靠譜嗎？

目前，確實有基於PD-1抗癌的原理，重新進行設計的抗癌藥，比如號稱「第二代」或者「升級版」PD-1抗體的M7824，可以同時阻斷PD-1和TGF-β通路。早期臨牀數據也提示M7824療效不錯，而且即將正面跟PD-1進行PK。

不過，M7824這類藥物還處於臨牀試驗階段，市面上買不到；雖然早期數據不錯，不排除後續隨著入組人數增加，臨牀試驗失敗的可能。

8、哪些患者不能用PD-1抗體？

PD-1抗體也有自己的脾氣，有些患者不適合使用，包括：

  • 嚴重自身免疫病和器官移植患者，很可能加劇病情；
  • MDM2基因高度擴增患者，有爆發進展風險；
  • 葡萄膜黑色素瘤和骨髓瘤患者，使用PD-1治療的有效率很低；
  • 特殊基因突變患者，比如非MSI-H/dMMR/POLE突變的結直腸癌患者，和靶向葯耐葯的EGFR突變/ALK融合的肺癌患者，單獨使用PD-1治療的有效率都很低。
  • 腦轉移、乙肝和艾滋病患者需要慎重。

9、PD-1抗體療效的預測指標，有哪些？

目前有不少可以預測PD-1療效的指標，相對比較靠譜（也不是十全十美）的有如下三個：

1）PD-L1表達水平：用病理切片，做免疫組化，看病理組織中PD-L1的表達率。注意，不是用基因檢測法，而是免疫組化；不是測PD-1，而是測PD-L1。肺腺癌、惡性黑色素瘤、膀胱癌、頭頸部腫瘤等建議測這個指標。PD-L1表達率越高，有效率越高。

2）MSI/dMMR：拿病理切片，用基因檢測法測MSI；或者用免疫組化法，測dMMR。消化道腫瘤患者，建議測這個指標。MSI/dMMR陽性的消化道腫瘤病人，適合PD-1抑製劑治療。

3）腫瘤突變負荷TMB：拿病理切片（實在不行，也可以拿外周血代替），做腫瘤突變基因檢測，單位長度的DNA上所含有的腫瘤突變越多，有效率越高。

除了以上三種，一些臨牀數據表明，某些特殊的血液指標也可能跟PD-1療效有關係，比如dNLR（血常規中性粒細胞與其他白細胞的比值）和LDH（乳酸脫氫酶）等。

10、PD-1抗體可以聯合哪些藥物？

大多數腫瘤中，PD-1抗體單獨使用的有效率約在10%-30%；為了進一步提高有效率，很多臨牀醫生都在探索聯合治療。目前，主流的聯合方式有如下幾種：

1）聯合另一個免疫治療藥物：目前PD-1抑製劑聯合CTLA-4抗體已經證實批准用於惡性黑色素瘤和腎癌，在其他腫瘤中也有初步的數據；此外，TIM-3抗體等新型的免疫治療新葯，正在研發中。

2）聯合化療：PD-1抗體聯合化療，已經被FDA批准用於晚期非小細胞肺癌一線治療，國內也即將獲批；用於胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有不錯的初步數據。

3）聯合放療：PD-1抑製劑聯合放療，在肺癌等幾種腫瘤中，已有不錯的數據，不過要當心放射性肺炎等副作用。

4）聯合靶向葯：PD-1抑製劑聯合抗血管生成藥物（貝伐珠單抗、阿昔替尼、培唑帕尼等），已有不錯的初步數據；但聯合EGFR抑製劑，需要當心，可能發生嚴重的副作用。

5）聯合腫瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫細胞治療：有初步的探索，目前尚未成熟。


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