「医师我好像得白斑了」，病人一坐下来就很担心的说。

我仔细看了一下，病人的上背、上手臂都有脱色的斑块，近看表面稍微有脱屑情形。病史询问后，得知病人是从事装潢工作，在这种天气整天都一直在闷热高温的室内工作。

「没有啦不是白斑，你这个是汗斑啦」我跟病人说。

「汗斑??那是什么呢??为什么会得到呢??」病人疑惑的问。

 

什么是汗斑???

汗斑(Tinea versicolor)，又称为变色糠疹 (Pityriasis versicolor )，是体表霉菌感染的一种。不同于皮癣菌(Dermatophyte)感染的体癣和香港脚，汗斑是由「皮屑芽孢菌(Malassezia/ Pityrosporum)」家族的酵母菌(yeast)所引起。当皮肤受到感染后，会出现一块块脱屑的斑块并且会让皮肤变白、变红或变褐色，也因此称为变色糠疹(如下图)。汗斑通常好发在前胸、后背及上手臂的位置，但是有时也会出现在脸部、四肢和皱褶处。汗斑令人讨厌之处主要是很容易复发，常常好了又来，相当令人困扰。

 

 

为什么会得汗斑???

原本皮屑芽孢菌是正常皮肤上的共生菌，以分解皮肤上的油脂为生。当皮屑芽孢菌大量的增生时，就会产生汗斑的症状。原本好好的共生菌，为什么又会变成致病菌呢?目前的研究认为个人的体质、外在环境以及菌株菌量有关。

1. 个人体质：当进入青春期后，皮肤的皮脂腺分泌会比较旺盛，进而提供了皮屑芽孢菌的养分。另外，在免疫力较低下的患者(糖尿病、化疗后、服用免疫调节剂、服用抗排斥剂等)汗斑也会比较严重。

2. 外在环境：霉菌本来就比较喜欢闷热高温的环境，因此汗斑较常发生在需要在高温高湿度环境下工作而常常流汗的人。

3. 菌株菌量：在汗斑病患的病灶中大部分都是Malassezia globosa这只菌种，其它像M. sympodialis, M. furfur也会出现在病灶中。当这些共生菌因为个人体质因素及外在环境的改变而大量增生时，就会产生疾病。

 

为什么汗斑会让皮肤变色???

在前面有提到，汗斑可能会让皮肤出现变白、变红或变褐色的情形，但是目前并无法预测什么样的人会出现什么样的肤色变化。在肤色相当的病人中，汗斑病灶可以呈现各种不同的颜色，甚至偶尔会看到在同一个病人出现两种颜色以上的病灶。一些研究发现皮屑芽孢菌会分泌杜鹃花酸(Azelaic acid)，而杜鹃花酸具有抑制皮肤色素生成的作用。所以当病灶晒了太阳就比较不会晒黑，因此就会跟晒黑的正常皮肤产生色差。至于变红变褐色的病灶，则认为是皮屑芽孢菌感染后产生发炎反应及色素沉淀。但为什么同样的感染会有不同的结果，至今尚无明确的答案。

 

汗斑要如何治疗呢???

汗斑的治疗可以分为三部分：外用治疗、系统性治疗和卫教预防

1. 外用治疗：由于汗斑是体表霉菌感染，所以外用治疗通常效果都相当不错。

     ● 有效的外用药膏包含Azole类药膏(例如ketoconazole, econazole…等)、terbinafine药膏及ciclopirox药膏。疗程通常需1~2周才能有效治疗病情及避免早期复发。

  ● 含有2% ketoconazole、2.5% selenium sulfide的洗发精也是有效的外用治疗。使用洗发精来清洗病灶处(须停留5~10分钟)，单独连续使用7天也能有很好的疗效。可以搭配外用药膏当辅助治疗，效果更好。不过通常这些洗发精都是指示用药只能在药局取得，市面通路上的浓度都比较低，疗效就难以确认。

2. 系统性治疗：除非病灶范围太大药膏不好擦，或者病情无法用外用药物控制时，才会选择使用口服药物来治疗。

在临床上，口服的itraconazole及fluconazole都有很好的疗效。

  ● Itraconazole通常建议每天200mg治疗5~7天；Fluconazole则建议每周300mg治疗2周。这两种治疗都可以达到超过8成的治愈率。

  ● 口服ketoconazole效果也是很好，但由于容易发生严重肝毒性副作用、容易和其他药物产生交互作用及心律不整风险，因此在2015年起就禁止使用。Itraconazole和fluconazole虽然安全许多，但仍须注意些微的药物作用及肝毒性。因此服用前还是建议检查肝指数是否正常，并要和开立处方的医师提及自己是否由服用其他药物。

  ● 口服Terbinafine和griseofluvin对于皮屑芽孢菌并无治疗效果，因此不应于汗斑病患使用(但外用terbinafine是有效的)。

3. 卫教预防：由于汗斑非常容易复发，因此须提醒患者尽量保持干燥凉爽。不过由于台湾天气过于闷热潮湿，要随时保持干燥凉爽相当不容易。在治疗完成后，可以每个月使用一次前述2% ketoconazole、2.5% selenium sulfide的洗发精来沐浴全身(要停留10分钟)来达到预防的效果。

 

汗斑的鉴别诊断

1. 白斑(Vitiligo)：是大部分病人最担心的问题，病灶处会完全脱色且边缘呈现不规则地图状。

2. 白色糠疹(Pityriasis alba)：常见在有皮肤过敏史的儿童，好发在脸上而罕见于躯干及上臂。

3. 玫瑰糠疹(Pityriasis rosea)：好发在躯干，会有类似”圣诞树”的排列方式。

还有需多其他较罕见的疾病(例如二期梅毒、蕈状肉芽肿等)，这需要有经验的医师详加判定，甚至需要进行抽血以及皮肤切片才能诊断。

 

 

为什么我的汗斑一直都不会好???

汗斑比较麻烦的地方是，即使已经治疗完成，感染造成的皮肤变色可能还是会持续数个月。这常常会带给病人和医师困扰，误以为病情还没好转或治疗失败。有经验的医师可以观察病灶表面是否还有脱屑情形，以及使用氢氧化钾镜检(KOH preparation)来确认是否仍须治疗。

 

 

K医师小提醒

汗斑虽人令人困扰，但是只要配合医师好好治疗，还是可以有很好的疗效。不过如果有出现大面积难以治疗的汗斑，除了治疗本身的汗斑之外，最好也去检查是否有免疫力低下的情形(糖尿病等)喔!

 

参考资料

1.Identification of tyrosinase inhibitors in cultures of Pityrosporum. J Invest Dermatol 1978; 71:205.

2. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Pityriasis (tinea) versicolor. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:287.

3. Susceptibility of Malassezia furfur subgroups to terbinafine. Br J Dermatol 1997; 137:764.

 

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