在接受督导的过程中，教授常问我的一个问题是:你如何评估解离? 在与心理师同侪讨论中，也常被问到是透过甚么样的方式下做诊断性会谈。教授借我dissociative disorder interview schedule 的作者,Ross 医师的书，一部分解答了我的疑问。以下是阅读后的心得笔记: 

如何询问创伤
将重点放在虐待、忽略和家庭创伤

心理创伤的种类

在长期儿童创伤，北美和澳洲或倾向著重在儿童虐待和忽略。对于成年人的创伤，早期大家多著重在创伤后压力症(PTSD)。但是这对于心理创伤来说，仅仅只是冰山之一角。在长期、复杂解离性疾患，几乎都不仅仅只有一种创伤。通常都是复合好几种不同形式的创伤，各个受伤程度不同。
三个会形成解离性人格疾患(DID)的因素是:
1.内在解离的能力
2.创伤事件
3.抚慰情绪、疗愈、回复的事件
例如遇到类似的创伤，有些人因为有常常接触到支持、疗愈的力量—像是有好奶奶、亲切的学校老师、伴侣、同事的支持。或者有些人遇到相似的孩童时期创伤，但是在成年的时候，可能又遇到一些负面的生活事件，像是车祸等。这些不同的因素，都可能造成对于创伤的经验有所不同。



另外在我们长大成人之后，我们所做的选择也占了重要的因素。像是我们决定来寻求医疗、停止使用毒品或是离开一段不好的婚姻..等等。生活是很复杂的各种情况交错，在创伤事件和事件长期对我们的影响之间，没有一个简单直接的线性关系，可以来解释遇到甚么事情，就一定会发生甚么样的情况。



询问创伤的整体策略

在探索儿童性虐待的这个区域，需要小心谨慎来进行。常见的两个错误是，问的太多或者是问的太少。问太少的情况，在于一些不舒服的症状有时候是很难去由诊友主动提及。例如像是幻觉、暴食、严重的强迫症、成瘾和自杀意念。问的太多，像是一开始还没有建立治疗关系，即使问了可能有些事情也不方便说，或是问的太详细，让不舒服的情绪涌上，但是没有在结束会谈之前，好好协助诊友再将情绪平复下来。



对于孩童时期创伤，其中一个为人所争议的是，这些资讯的准确性如何。Ross认为创伤史跟其他症状如忧郁、焦虑、精神病症状相比，可信度并不会比较差。不过也强调，这边指的是于治疗情境中的情况，而非讨论于司法中的情形。



如何询问心理创伤

一些可能会用到的问句:
你成长的背景如何?
有可能不管在健康的环境下长大，或是在极度受到创伤的环境下，都会得到”还好”的回应，因此需要进一步探询。
你可以描述一下，你小时候家里的气氛怎么样吗?
你可以说说，你小时候的日常生活如何吗?
在你小时候，你父母亲的感情如何?
他们在家里怎么表达他们的情绪?
在你小时候，你父母跟你的关系亲密吗?
我想要更了解，在你成长的家里的气氛，像是你的妈妈会抱抱你，跟你说他爱你吗?
在你小时候，有没有发生甚么不愉快的事情?
有没有人欺负你或是攻击你?
在你18岁之后，有没有发生甚么不愉快的事情? (或是李医师有时候是用小学前/小学/国中/高中/大学/…做搜寻)
欺负你的是陌生人还是你的熟人?
(书中举的例子是强暴) 这样的事情会对每一个人造成影响，你觉得这个事件对你的影响目前还在吗?
有时候遇到这样的事情，要花比较久的时间来让事件的影响过去。也有可能它们不会完全的消失。
常常没有通报是最好的选择--参考的书上有提到，但是李医师持比较保留的态度，可能要多参考各方资讯之后再来仔细想想。(这个部分，如果是台湾的法规，医疗单位需要负责通报。所以遇到这样的事情，在马偕医院我会请社工师协助。在诊所遇到，可以用线上通报系统。)如果他可能不会受到法律的惩罚，为什么要把这些摊开来呢? 另一方面，也有些人觉得他们需要试试看。没有甚么方式是一定正确的。你需要做会对你最好的选择。你觉得你有做这样的选择吗?



有患者有饮食疾患，用吃来避免感觉到孤单、悲伤和空虚。在儿少保护的层面，她没有被虐待或是被忽略。但是她的父母没有照顾到她的情绪层面，或是教她如何以健康的方式来表达自己的情绪。如果单纯从创伤后压力疾患来看，有些人并没有受到重大的”创伤”，但是她的经验仍对她有很大的影响。



另外有时候对我们的创伤并不是发生了甚么，而是甚么没有发生。例如患者与她的父母没有很顺畅的沟通管道，可能发生甚么事情父母都是最后一个知道。或者是有甚么心里话，大概也都不会/不敢找家人来倾吐。即使在物质层面上可能有供给让子女不虞馈乏，有时候仍有可能在情感上有所不足。



不论这样的孩童时期经验，是否应该归类在创伤。对于饮食疾患的诊友来说，这些的经验可能对他们造成很大的影响。有时候吃东西的行为，就是来压抑和调节这些无法忍受的情绪。这些情绪如果能被减敏，同时建立其他比较健康的情绪处理方式，可能对于吃东西的情形会有所改善。



以下为使用开放式的问句，评估一位边缘性人格疾患患者的创伤经验:
你的童年过的如何?
是否再跟助人工作者谈论你的过去经验遇到困难，像是他们不想要听你说? 这样的机会可能很高。我专长于心理创伤，我相信有很多的心理健康状况和成瘾行为，都来自创伤和被忽略。这个也是我为什么在这里工作。
你可以协助我多了解一些吗?
你可以稍微描述一点细节，让我可以有一个比较清楚的样貌吗?
在了解你有个很艰困的童年后，我不需要在这个时候知道很多细节。协助我来了解一些其他的问题好吗?



对于有孩童创伤史的诊友，最重要的不是收集病史，而是治疗关系的建立。
另外一些可能会用到的评估问句:
我有看到纪录，过去有受到一些虐待。请问是甚么样的虐待呢?
这些是家人造成的吗?
从你几岁的时候，开始有受到____虐待?
这些虐待直到甚么时候才停止?
你的母亲(父亲)知道发生了甚么事情吗?
在他们之中，有任何人承认自己所做的事情吗?
你目前还有跟你的父母(其他亲人)有联络吗?
他们有孩子吗?
你跟他们的孩子相处得如何?
我们谈谈身体虐待—你的爸爸有把你打到流血、瘀青吗?

在使用上可能需要再斟酌，转换成每个人口语上比较习惯，跟人对话比较常使用的。

如何询问解离

从特征、详细的症状来询问

关于询问解离的综论
首先要先想到解离，接著是知道可以怎么询问。有时候无法清楚区别诊友是解离性人格疾患(DID)或是其它为注明之解离性疾患(DDNOS)，他们的症状可能是一样的，只是在频率、严重度上有所不同。一开始的目标是去辨识，诊友是否有严重、长期的解离疾患，而不是去分别诊断是DDNOS或是DID。病理性解离的三个核心症状:失忆、失自我感、失真实感、声音。

失忆

你的记忆有任何问题吗?
你可以描述一些你有的问题吗?
你可以给我一些例子吗? 这样的情况有多常发生?


如果是解离症状的失忆，这样的健忘会很常发生，可能会与一系列不同的人物、情境有关，会造成痛苦或是影响功能。


你有忘记其他甚么事情吗? 这样的情况有多常发生?
也需要询问是否有脑伤、癫痫、酒精、药物、身体疾病影响。
接下来要了解更多有关于失忆的面向: 失忆的频率、结构、影响的程度和功能。整理下来跟常见的6W1H大同小异。
是否曾有一段时间记忆空白或是好像时间不见了?
这样的情况持续了多久?
这样的情况有多常发生?
以过去五年为例，平均每个月有多少次这样的情况?
记忆空白的情况会持续好几个小时吗?
几岁的时候开始有这样的情况?
在当时有发生甚么事情吗?


接下来会询问一些Dissociative disorder interview schedule (DDIS)当中，与解离性人格疾患有关的特色:
你是否有曾经在不同的地方出现失忆的现象，没有办法记起来你怎么到那个地方? 可以给我一些例子吗?
可以给我一些最近发生的例子吗?
有人跟你说过在你不记得的那段时间，你做了甚么事情吗?
他们怎么说?
是否有人曾经来见你，说他认识你，但是你却没有印象?
“东西遗失和无法解释的东西出现在身边”也是要探询的问题。

声音

可以把声音想像成你在有住人的房子前面，但是你并不知道有多少人住在里面，也对里面的人一无所知。会谈主要的目标，是想要对于住在房子里面的人有个初步的印象，像是他们的年龄、举止，以及彼此之间怎么互动。
是否曾经听到一些声音讲话很大声，但是其他人都听不到?
声音像是由头脑里面或者是外面来的?
声音会像是你在跟自己说话，还是是其他人在说话?
声音在说些甚么?
你有听到其他的声音吗? 还是只有一个?
从甚么时候会开始听到这些声音?
你曾经最久有多久的时间没有听到这些声音?
很重要的是要先搜集有关失忆和声音的资料，把人格部分切换的问题留到后面再问，以避免有暗示受评估的人解离性人格疾患这件事。也才能够增加对于DID、DDNOS诊断的效度。
这两个声音是否会彼此交谈?
他们会跟彼此说些甚么?
除了这两个声音之外，还有听到其他的声音吗?
你是否觉得可以控制这些声音要说些甚么?
这些声音是男生或女生?
这些声音的年纪多大?或者他们可能是孩子/青少年/成年人? 你怎么知道的?
诊断解离性人格疾患的部分，到这边已经几乎蛮明确了。接下来可以了解关于诊友的对于声音，他们自己的解读和想法。
你认为这些声音是甚么?你对这些声音有甚么样的了解?
你对自己怎么解释这些声音?

其他人格部分在体内切换

你是否曾经觉得有其他人在你的身体里面?
你会觉得好像这些声音就像是其他的人吗?
你会觉得这个(愤怒的人)在身体里面有特定的位置吗?
你可以指出他在身体的哪里吗?
这个愤怒的人有曾经控制你的身体来做事吗?
有可能跟那些曾经见过你那段你不记得时期的朋友谈谈吗?

失自我感与失真实感

你是否曾经感觉从你从自己的身体以外在看自己的身体?
你可以描述一下是甚么样的情况吗?
当生气的部分控制身体的时候，大概有几成的时间你完全没有意识，另外有几成的时间你知道正在发生甚么事情?
在你年轻的时候，是否就曾经有过这种感觉在自己身体外面的经验?
有这种灵魂出窍经验的人，有时候会感觉到他们的身体有所改变，或者身体的一部分不见了，你有过这样的经验吗?
你是否曾有相反的经验，不是感觉自己不真实，而是好像这个世界不真实，或是好像透过一层雾来看世界。
接著可以询问是几岁的时候开始有这样的经验，以及这些经验的发生频率。很重要的是要询问，最近是否有好一些、更恶化，或者是维持在差不多的状况。同时这些情况与创伤、压力，或者是其他事件的关联性。

鉴别诊断

与知觉失调症一样的的地方，在于同样是会听到一些声音，常常也都是会有说话的声音。但是临床的全貌是不相同的。例如比较明显、严重的知觉失调症。在思考内容以及思考的流程上，会有以下的特性:
很奇怪的内容:例如公司为了监视他，在他工作场所、住家以及会经过的地点上都专设监视设备。但是自己并非身居要职。
没有逻辑、不连贯的话语。
书上是还有提到一些，像是在身体里面的其他人会有互动、历史、功能、态度。这个部分李医师个人比较保守，过去遇到病程比较长的知觉失调症诊友，有些也有自己的故事，例如身体里面的小鬼是某个时候的邻居，为了要欺负他，所以很长的时间会作法来欺负他。或是有的住院的知觉失调症病友，会自己有认为身居要职，跟各国元首长期有在互动，仔细看纪录，过去可能还以为跟元首有约，曾经就穿著正式的大方走进总统府，或者是坐飞机到了对岸，跟海关人员大方承认就是跟领导有约，才被海关人员在请回台湾。所以李医师个人会从头两点，一些逻辑和思考上面来做评估。

询问解离相关问题的顺序

记忆问题:一般、开放性的问题
一段空白的记忆
空白的记忆后醒来在不同的位置
东西不见了以及一些东西莫名的出现
陌生人告诉你一些你不能记得的事情
陌生人声称他们知道你
声音-人数、个性、互动
失自我感和失真实感
其他人在身体里面: 性别、年纪、个性
人格部分切换
参考资料：
Trauma Model Thrapy ,Colin A.Ross, M.D. Naomi Halpern, C.Q.S.W

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