健保给付将见大改革！健保局正式公告明年元旦起，将实施第一阶

段住院诊断关联群（DRGs）支付，大幅改变现在「花多少、给多少

」给付。未来治同一种病，不论采用何种治疗手段、药物、住院

天数，就只有一种给付价格。医管处支付标准科长李纯馥指出，第

一阶段实施疾病包括，「肾及尿道」、「女性生殖」、「口耳鼻喉」

、「皮肤」、「多重外伤」、「影响健康因素」六大组疾病的182种

DRGs，将分四阶段进行，民国100年将全面实施。

 

一病一价，割盲肠住院就有差

现在，当民众生病住院，医院会依据病患所进行的手术、使用的药物

、住院的天数，向健保局申请费用，只要是合理的使用，健保局就会

一一给付，也就是俗称的「论量计酬」。DRGs支付制度和现行论量计

酬制度最大的差别，后者是依据医院的服务量给予报酬，通常是报多

少给付多少；前者则是根据临床医学的治疗现况，把住院病患的诊断

、手术或处置、年龄、性别等，及出院状况等条件，将病患分为不同

的群组，给予定额给付。

 

例如割盲肠炎的住院病患，健保局给付约3万5000元，采用伤口较小的

腹腔镜手术，比传统的开腹手术，可多1500 元左右的给付，形同鼓励

医院多用小伤口的开刀法。但是DRGs则不管医院采用哪一种手术，一

种病患，通通只有一种价格。

 

另外，若是病患发生术后感染，原本健保局会再另外支付治疗感染费

用，但是DRGs实施之后，术后感染是医院的问题，感染管控有问题，

健保局不另支付费用，超出的费用医院必须自行吸收。

 

「DRGs会要了病患的命?」医界哗然

台湾不是第一个实施DRGs的国家，美国、加拿大、纽西兰、澳洲、日本

、新加坡都已经实施DRGs，但实施之后，常出现医院选择病患，棘手病

患常成人球。全民监督健保联盟发言人滕西华表示，DRGs确实是一个可

抑制医疗浪费的制度，但是配套措施一定要周全，否则将出现严重的弊

端。

 

她说，同样的疾病只有同一种价钱，复杂病患就容易遭到拒绝。例如糖

尿病、高血压病患的手术风险比较高，手术之后的并发症又多，医院为

了避免手术后，可预期会有高额照顾费用，因此易排挤复杂病患。此外

，病患手术完成之后，医院为了节省住院成本，要求病患提早出院，因

此还挂著鼻管、尿管、呼吸管「三管病人」被迫出院，也是其他国家

施行DRGs之后，最令人忧心的问题。

 

而为了得到较高的健保给付，医院可能会「轻病重治」，例如明明是普

通感冒，却申报为肺炎，如此就可得到较高的给付，形成另一种浪费。

自从健保局管制感冒给药后，医师申报感冒病人少了，但肺炎病人大增

，就是典型的例子。

 

另外，病患征询第二意见的权力，也可能遭到剥夺。滕西华说，病患在

原医院治疗，需要第二意见时，可能转往更大医院，但是检查费用，都

已经被前端医院「吃掉」，后端的大型医院吃剩下的残羹剩肴，收治「

烂摊子型病患」的意愿就会大幅降低。可以预见的，有良心的医学中

心经营反会相对困难。

 

 

◎DRGs制度之优缺点

优点

◆不会多住院

◆减少不必要的用药与检查

◆门诊手术就能解决的问题，门诊就能完成

◆减少院内感染的风险

缺点

◆病人遭医院要求自费的机会增加

◆复杂病患，医院拒收

◆病还没治好，就被赶出医院

 

重症病患恐沦人球，须有配套

台湾医院协会理事长吴德朗表示，DRGs实施后，医学中心平均少了一

成的收入，由于DRGs只给一个「包裹」给付，医院被迫要把病患在健

保局规定的天数内治疗好，导致有多重器官疾病的病患要不断出院、

入院诊治，才能真正康复。

 

吴德朗进一步指出，医界并不是反对DRGs，但希望要有更好的配套，

国外实施DRGs是在已做好长期照护及出院的短期照护，但这些照护制

度在台湾都还没有准备好，以致台湾病患一定要吃掉大半的住院医疗

支出。

 

民间健保监督联盟发言人滕西华表示，目前的健保的支付主要以论量

计酬，导致医疗浪费、药费及总额不断的成长，但病患不一定能得到

很好的医疗照护，DRGs可以鼓励医院给予病患最好的治疗，让病患在

合理的天数内康复出院，尤其在各年龄层及诊断疾病的「细分类」上

，要做好分项，才能发挥DRGs的效果，避免民众的住院就医权益受到

损害。

 

住院天数降，门诊(处置)手术增

不过，健保局为了避免人球事件发生，包括癌症、精神病患、詴办计

画、血友病、爱滋病、罕见疾病，以及凡是住院超过30天的住院个案

都不会纳入DRGS 支付制度内。此外，健保局也会建立监控指标，像

是出院后再回急诊比率、重复入院比例等，来观察病人是否被迫提早

出院。

 

但上有政策、下有对策。依造美国在实施DRGS 制度初期的经验显示

，医疗院所出现了两大改变，包括平均住院天数减少14.6%，门诊手

术却爆增1倍。

 

可以想见的是，台湾医疗院所在营运考量下，未来也有可能出现这两

大改变，而民众先前所购买的「住院才赔」的商业医疗险，则因住

院天数减少，理赔金额也会跟著缩水，权益亦间接受到影响。因此

建议，每一个有买医疗险的消费者都应该了解什么是DRGs，民众可以

把握以下四个重点，重新检视并加强保障缺口。

 

一、住院日额

虽然日额型住院医疗险会因DRGs实施后病人住院天数减少，理赔天数

也跟著下降，但因目前各大医院病房费差额仍需自费，且住院病房费

不断提高，因此最基本的日额型住院医疗险还是不能少。

【 建议：买适当额度即可 】所谓适当住院日额额度是指，如果生

病住院，你会在哪家医院治疗，那间医院的单人或双人病房一天病

房费是多少？这就是你所需要投保的最低额度。建议可以采定期险

搭配。如果买的住院日额理赔金超过5000元，可以询问保险公司是

否可以调降到5000元，把多出的保费转换到实支实付型住院医疗险。 

 

二、实支实付额度 

虽然住院天数减少，但是住院期间该做的检查、治疗、手术等费用并

不一定会跟著减少，甚至有可能医院会把无法向健保局申请到的费

用，转嫁到病患身上变自费，所以民众最好先检视自己的商业保险中

有没有购买实支实付型的住院医疗险。

【 建议：提高额度 】实支实付型住院医疗险只要有收据就会理赔，

所以没有的民众最好要加保，或是购买日额或实支实付二择一给付的

医疗险。已经有投保的保户，还要看理赔额度够不够，建议每次住院

的实支实付额度上限最好超过10 万元。主要是因为像人工软骨、心

脏支架等，好一点的人工组织价格都要超过10 万元，而这些都必须自

费。 

 

三、门诊手术额度

随著DRGs上路，部分医院可能会将住院手术改为门诊手术，因此保户最

好翻一下保单条款，看看是否有门诊手术理赔这一项，通常早期购买的

终身医疗险或定期医疗险都没有门诊手术理赔。

【 建议：增加手术医疗险定期附约或是有理赔门诊杂费的实支实

付 】部分保险公司有贩售以手术为主约的定期或终身医疗险，也有

保险公司提供手术医疗险附约，这些保险都包含门诊手术理赔，保险

公司会依照手术的项目给予定额给付。以保费来说，附约最经济实惠

，不过不是每个人都可以增购手术医疗险附约，还要看当初所购买的

主约是否可以附加手术险。

 

 

四、一次给付型癌症险或重大疾病险

由于DRGs是以「住院」为前提的支付制度，所以对于一次给付型的商

业医疗险影响较小。而一次给付型医疗险除了实支实付型住院医疗险

外，主要还包括重大疾病险、癌症险，其中癌症险的检视重点要看并

发症有没有理赔，因为早期的癌症险对于并发症大多是不理赔的。但

是随著癌症所衍生的并发症愈来愈多，因并发症引起的治疗费用愈来

愈高，因此这项保单条款成为民众购买医疗险要特别留意的投保细节

。