2018年2月，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据。它汇总了全国339家癌症登记点的数据，共覆盖2.8亿人群。本次公布的数据是中国2014年的发病和死亡数据（已经是最新版）。在中国，平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7个人被确诊为癌症。而结直肠癌(colorectal cancer, CRC)发病率占第3位。

在讨论癌症时，我们通常是讨论「普通人」应该如何做结直肠癌（CRC）筛查。然而，在所有新患CRC人群里，有约3%--4%人是由于「遗传性癌症易感综合征」而得。他们往往相对更年轻，治疗也更为困难。所以，他们不是CRC的一般风险人群。而属于遗传性的相对高危人群。

基于此，结直肠癌（CRC）风险评估应分为两个步骤：

1，评估是否有遗传性的癌症易感综合征；即常规评估Lynch、FAP、PJS和JPS。2，排除了有遗传性的癌症易感综合征后，归入一般风险人群。

一，哪些征象提示遗传性的癌症易感综合征？

首先询问：

• 所有血亲中是否有人患有结直肠癌或癌前息肉？
• 是否有其他癌症？

如果有：

• 有多少？他们是一级亲属(父母、兄弟姐妹或子女)还是二级亲属(祖父母、外祖父母、表亲、侄女或侄子)？
• 他们被诊断出癌症或息肉时的年龄？

1，Lynch综合征的识别

Lynch综合征是最常见的遗传性CRC易感性综合征，约占新诊断CRC病例的3%、子宫内膜癌的2%。Lynch综合征是一种常染色体显性疾病，其女性患者发生结直肠癌的风险为52%，男性患者为69%。女性患者发生泌尿生殖器癌症，尤其是子宫内膜癌的风险的增加。

我们建议如下人群行基因检测：

• 所有结直肠癌患者应行Lynch综合征错配修复(MMR)缺陷的基因评估；
• 50岁前发生子宫内膜癌
• 已知存在错配修复(MMR)/EPCAM基因突变的个体的一级亲属；
• 符合阿姆斯特丹标准；

阿姆斯特标准，需同时符合3项：

①3名或更多亲属存在经组织学证实的Lynch综合征相关癌症(CRC、子宫内膜癌或小肠癌、肾盂或输尿管移行细胞癌)，其中1名亲属是其他2名亲属的一级亲属，且已排除FAP；

②Lynch综合征相关癌症至少累及两代人；③在50岁前诊断出一个或多个癌症

基因确诊的Lynch综合征的筛查建议：

①应该在20-25岁时或比家族中最早诊断结直肠癌的年龄小2-5岁时开始，取两者中最小的年龄。每1-2年一次结直肠镜检查。

②30-35岁时或比家族中最早诊断这些癌症的年龄小3-5岁时开始(取两者中最小的年龄)，每年采用妇科检查、子宫内膜活检和经阴道超声来筛查子宫内膜癌和卵巢癌。对于Lynch综合征女性，在其生育结束时或在40岁时对其进行预防性子宫切除术和附件切除术。③在30-35岁时开始上消化道内镜检查联合胃窦活检，并且在活检发现有幽门螺杆菌时治疗幽门螺杆菌感染。每2-3年复查一次上消化道内镜检查。应仔细检查十二指肠远端和回肠末端，以检测有无小肠癌。④在30-35岁时开始每年进行尿液分析检查（但仍有较高的泌尿系肿瘤漏诊风险）。⑤在25-30岁时开始每年进行体格检查，包括仔细的皮肤和神经系统检查（筛查皮肤癌等）。

2，家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)的识别：

FAP也是一种家族性癌症，为常染色体显性基因遗传。患者在整个结肠中形成成百上千的息肉，甚至早在青春期就已经开始形成。在20多岁时开始形成肿瘤，几乎100%的患者会发生结直肠癌，并且通常是50岁之前。

符合以下标准之一者应考虑FAP可能，并应行相关基因检测，应包括APC和MUTYH基因分析：

• 结直肠腺瘤超过10个的个体；
• 腺瘤史合并FAP相关结肠外表现的个体，如：十二指肠/壶腹部腺瘤、硬纤维瘤、乳头状甲状腺癌、儿童期肝母细胞癌、先天性视网膜色素上皮增生(CHRPE)、表皮样囊肿或骨瘤。

基于基因检测确诊的FAP的筛查建议：

①建议最早于10岁开始结直肠镜筛查，每12个月一次；

②25-30岁开始上消化道内镜筛查：使用前视型内镜筛查胃息肉，使用侧视型内镜筛查十二指肠息肉。

③肝母细胞瘤家族史的FAP患儿，应每6个月进行血清α-甲胎蛋白检测和腹部触诊，直到患儿10岁以上；也有主张更大年龄后也筛查。④膀胱癌、皮肤癌、卵巢癌和乳腺癌的风险升高，并与其讨论这些肠外癌症的筛查

3，Peutz-Jeghers综合征（PJS）

PJS是一种常染色体显性遗传病。表现为皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤性息肉。PJS患者出现任一种癌症的终生风险为37%-93%不等。发生恶性肿瘤的平均年龄为42岁。恶性肿瘤最常见的部位是结直肠，其次为乳房、胃、小肠和胰腺。

皮肤黏膜色素斑(黑色素斑点)：通常为1-5mm大小的扁平、蓝灰色至褐色斑点。这些色素斑最常见于唇及口周区域(94%)、手掌(74%)、颊黏膜(66%)和足底(62%)。也见于鼻、肛周区域及生殖器。通常该皮肤表现应在出生时或者3岁前有。

有任何之一者，应考虑PJS诊断，

• 2个或以上经组织学检查证实的PJ息肉（错构瘤性息肉）
• PJS家族史，有皮肤改变（见上）
• PJS家族史，疑似PJ息肉
• 皮肤改变，疑似PJ息肉

凡是考虑PJS者应：

①8岁时进行基线性胃镜和结肠镜检查；每3年一次到50岁。此后每年一次；

②出生后开始至少到12岁每年进行睾丸检查。如果睾丸检查时查出异常，应进行睾丸超声检查；12岁后也可持续监测。③18岁时开始每月自查乳腺；25-50岁期间，推荐每年进行乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查；50岁以后每年进行乳腺X线钼靶摄影。

4，幼年性息肉病综合征(JPS)

出现10个或以上幼年性息肉。其罹患结直肠癌风险可以达到20%以上，平均年龄约37岁。怀疑JPS的理据：

在4--14岁期间出现相关病史。通常表现为直肠出血和/或贫血(75%的病例)。不常见的表现包括直肠息肉脱垂、腹痛或肠梗阻。

针对疑似JPS者，建议如下：

12岁开始每年做大便隐血试验及每3-5年进行结直肠镜检查；25岁时开始每1-2年进行胃镜检查。

二，排除遗传性的癌症易感综合征后的策略

1. 一级家属里有一个≤60岁的结直肠癌患者；（应在40岁时开始每年粪便隐血筛查，但不宜大便DNA筛查）
2. 有慢性腹痛、腹泻、便血病史者。（应立即直接初始胃肠镜检查）
3. 明确炎症性肠病诊断者，应遵循其特殊的筛查策略。

在上述三条外，其他人归入一般风险人群。他们的筛查年龄段是≥45岁；采用的方法有：

• 大便隐血+大便DNA；所有粪便隐血检查的最佳方式为化学法。
• 结直肠镜。

一般风险人群的结直肠癌风险来自于：

1. 肥胖（BMI≥25）、
2. 糖尿病、
3. 摄入大量红肉、
4. 规律酒精摄入、
5. 没有规律运动、
6. 一级家属里有结直肠癌、
7. 吸烟。
8. 男性
9. 年龄≥56岁

有任何其中2条者都应选择结直肠镜作为初始筛查；此后「每年大便隐血+每3年大便DNA」。只有其中一条者，则选择「每年大便隐血+每3年大便DNA」。

如大便隐血，或者大便DNA检测有疑似，则应立即结直肠镜检测。

参考资料：

1，NCCN临床实践指南：结直肠癌

2，Uptodate临床顾问

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