2018年2月，國家癌症中心發布了中國最新癌症數據。它匯總了全國339家癌症登記點的數據，共覆蓋2.8億人羣。本次公佈的數據是中國2014年的發病和死亡數據（已經是最新版）。在中國，平均每天超過1萬人被確診為癌症，每分鐘有7個人被確診為癌症。而結直腸癌(colorectal cancer, CRC)發病率佔第3位。

在討論癌症時，我們通常是討論「普通人」應該如何做結直腸癌（CRC）篩查。然而，在所有新患CRC人羣裏，有約3%--4%人是由於「遺傳性癌症易感綜合徵」而得。他們往往相對更年輕，治療也更為困難。所以，他們不是CRC的一般風險人羣。而屬於遺傳性的相對高危人羣。

基於此，結直腸癌（CRC）風險評估應分為兩個步驟：

1，評估是否有遺傳性的癌症易感綜合徵；即常規評估Lynch、FAP、PJS和JPS。2，排除了有遺傳性的癌症易感綜合徵後，歸入一般風險人羣。

一，哪些徵象提示遺傳性的癌症易感綜合徵？

首先詢問：

• 所有血親中是否有人患有結直腸癌或癌前息肉？
• 是否有其他癌症？

如果有：

• 有多少？他們是一級親屬(父母、兄弟姐妹或子女)還是二級親屬(祖父母、外祖父母、表親、侄女或侄子)？
• 他們被診斷出癌症或息肉時的年齡？

1，Lynch綜合徵的識別

Lynch綜合徵是最常見的遺傳性CRC易感性綜合徵，約佔新診斷CRC病例的3%、子宮內膜癌的2%。Lynch綜合徵是一種常染色體顯性疾病，其女性患者發生結直腸癌的風險為52%，男性患者為69%。女性患者發生泌尿生殖器癌症，尤其是子宮內膜癌的風險的增加。

我們建議如下人羣行基因檢測：

• 所有結直腸癌患者應行Lynch綜合徵錯配修復(MMR)缺陷的基因評估；
• 50歲前發生子宮內膜癌
• 已知存在錯配修復(MMR)/EPCAM基因突變的個體的一級親屬；
• 符合阿姆斯特丹標準；

阿姆斯特標準，需同時符合3項：

①3名或更多親屬存在經組織學證實的Lynch綜合徵相關癌症(CRC、子宮內膜癌或小腸癌、腎盂或輸尿管移行細胞癌)，其中1名親屬是其他2名親屬的一級親屬，且已排除FAP；

②Lynch綜合徵相關癌症至少累及兩代人；③在50歲前診斷出一個或多個癌症

基因確診的Lynch綜合徵的篩查建議：

①應該在20-25歲時或比家族中最早診斷結直腸癌的年齡小2-5歲時開始，取兩者中最小的年齡。每1-2年一次結直腸鏡檢查。

②30-35歲時或比家族中最早診斷這些癌症的年齡小3-5歲時開始(取兩者中最小的年齡)，每年採用婦科檢查、子宮內膜活檢和經陰道超聲來篩查子宮內膜癌和卵巢癌。對於Lynch綜合徵女性，在其生育結束時或在40歲時對其進行預防性子宮切除術和附件切除術。③在30-35歲時開始上消化道內鏡檢查聯合胃竇活檢，並且在活檢發現有幽門螺桿菌時治療幽門螺桿菌感染。每2-3年複查一次上消化道內鏡檢查。應仔細檢查十二指腸遠端和迴腸末端，以檢測有無小腸癌。④在30-35歲時開始每年進行尿液分析檢查（但仍有較高的泌尿系腫瘤漏診風險）。⑤在25-30歲時開始每年進行體格檢查，包括仔細的皮膚和神經系統檢查（篩查皮膚癌等）。

2，家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)的識別：

FAP也是一種家族性癌症，為常染色體顯性基因遺傳。患者在整個結腸中形成成百上千的息肉，甚至早在青春期就已經開始形成。在20多歲時開始形成腫瘤，幾乎100%的患者會發生結直腸癌，並且通常是50歲之前。

符合以下標準之一者應考慮FAP可能，並應行相關基因檢測，應包括APC和MUTYH基因分析：

• 結直腸腺瘤超過10個的個體；
• 腺瘤史合併FAP相關結腸外表現的個體，如：十二指腸/壺腹部腺瘤、硬纖維瘤、乳頭狀甲狀腺癌、兒童期肝母細胞癌、先天性視網膜色素上皮增生(CHRPE)、表皮樣囊腫或骨瘤。

基於基因檢測確診的FAP的篩查建議：

①建議最早於10歲開始結直腸鏡篩查，每12個月一次；

②25-30歲開始上消化道內鏡篩查：使用前視型內鏡篩查胃息肉，使用側視型內鏡篩查十二指腸息肉。

③肝母細胞瘤家族史的FAP患兒，應每6個月進行血清α-甲胎蛋白檢測和腹部觸診，直到患兒10歲以上；也有主張更大年齡後也篩查。④膀胱癌、皮膚癌、卵巢癌和乳腺癌的風險升高，並與其討論這些腸外癌症的篩查

3，Peutz-Jeghers綜合徵（PJS）

PJS是一種常染色體顯性遺傳病。表現為皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發錯構瘤性息肉。PJS患者出現任一種癌症的終生風險為37%-93%不等。發生惡性腫瘤的平均年齡為42歲。惡性腫瘤最常見的部位是結直腸，其次為乳房、胃、小腸和胰腺。

皮膚黏膜色素斑(黑色素斑點)：通常為1-5mm大小的扁平、藍灰色至褐色斑點。這些色素斑最常見於脣及口周區域(94%)、手掌(74%)、頰黏膜(66%)和足底(62%)。也見於鼻、肛周區域及生殖器。通常該皮膚表現應在出生時或者3歲前有。

有任何之一者，應考慮PJS診斷，

• 2個或以上經組織學檢查證實的PJ息肉（錯構瘤性息肉）
• PJS家族史，有皮膚改變（見上）
• PJS家族史，疑似PJ息肉
• 皮膚改變，疑似PJ息肉

凡是考慮PJS者應：

①8歲時進行基線性胃鏡和結腸鏡檢查；每3年一次到50歲。此後每年一次；

②出生後開始至少到12歲每年進行睾丸檢查。如果睾丸檢查時查出異常，應進行睾丸超聲檢查；12歲後也可持續監測。③18歲時開始每月自查乳腺；25-50歲期間，推薦每年進行乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查；50歲以後每年進行乳腺X線鉬靶攝影。

4，幼年性息肉病綜合徵(JPS)

出現10個或以上幼年性息肉。其罹患結直腸癌風險可以達到20%以上，平均年齡約37歲。懷疑JPS的理據：

在4--14歲期間出現相關病史。通常表現為直腸出血和/或貧血(75%的病例)。不常見的表現包括直腸息肉脫垂、腹痛或腸梗阻。

針對疑似JPS者，建議如下：

12歲開始每年做大便隱血試驗及每3-5年進行結直腸鏡檢查；25歲時開始每1-2年進行胃鏡檢查。

二，排除遺傳性的癌症易感綜合徵後的策略

1. 一級家屬裏有一個≤60歲的結直腸癌患者；（應在40歲時開始每年糞便隱血篩查，但不宜大便DNA篩查）
2. 有慢性腹痛、腹瀉、便血病史者。（應立即直接初始胃腸鏡檢查）
3. 明確炎症性腸病診斷者，應遵循其特殊的篩查策略。

在上述三條外，其他人歸入一般風險人羣。他們的篩查年齡段是≥45歲；採用的方法有：

• 大便隱血+大便DNA；所有糞便隱血檢查的最佳方式為化學法。
• 結直腸鏡。

一般風險人羣的結直腸癌風險來自於：

1. 肥胖（BMI≥25）、
2. 糖尿病、
3. 攝入大量紅肉、
4. 規律酒精攝入、
5. 沒有規律運動、
6. 一級家屬裏有結直腸癌、
7. 吸煙。
8. 男性
9. 年齡≥56歲

有任何其中2條者都應選擇結直腸鏡作為初始篩查；此後「每年大便隱血+每3年大便DNA」。只有其中一條者，則選擇「每年大便隱血+每3年大便DNA」。

如大便隱血，或者大便DNA檢測有疑似，則應立即結直腸鏡檢測。

參考資料：

1，NCCN臨牀實踐指南：結直腸癌

2，Uptodate臨牀顧問

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