IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）是目前全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，在我国IgAN约占原发性肾小球疾病的30%-40%。大约20%-40%确诊为IgAN患者在10-20年时间内进展至终末期肾脏病（ESRD），因此，IgAN备受临床肾病专家和患者的重视。但是，IgAN临床表现多样，病理机制复杂，缺乏特异性治疗，在充分支持治疗后不能缓解的患者使用激素和免疫抑制剂的获益和风险比尚不明确，这都给专家在实际临床工作带来很大的困扰和争议。因此，临床上期待开展更多的研究使得IgAN在诊治方面有新进展和新突破。

中华医师协会肾脏内科医师分会2018学术年会在美丽的海滨城市厦门顺利召开，学术内容精彩纷呈。会议期间，北京大学肾脏病研究所的知名专家吕继成教授受邀在我们公司组织的肾病高峰论坛上作了精彩讲座《IgA肾病诊治进展 – How I treat IgA nephropathy》。在讲座中，吕教授结合个人在IgAN领域的多年深入研究，从发病机制、目前治疗措施和未来治疗策略选择三个方面详细阐述其个人对IgA肾病诊治的体会和见解，引起参会众多肾脏病专家的高度评价。

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吕继成教授

吕继成，北京大学教授、主任医师、博士研究生导师，2012年教育部新世纪优秀人才、2013年国家自然科学基金优秀青年基金获得者，知名科学杂志《Clin J Am Soc Nephrol》编辑（2012-2016）、中华医学会北京肾脏病分会青年委员、澳大利亚乔治国际健康研究所临床研究顾问、中国中药协会肾病中药发展研究专委会常委，主持多项项国家自然科学基金，主要研究方向IgA肾病临床和发病机制研究，以及慢性肾脏病心血管疾病防治。

吕教授以第一/通信作者发表SCI论文30多篇，包括Lancet（IF 47.8）、JAMA（IF 44.4）、Eur Heart J（19.6）、JASN（IF 8.9）、KI（IF 8.3）等著名期刊，其中近三分之一文章被杂志同期配述评或重点推荐；多项成果用于临床指南，影响了包括KDIGO国际肾小球肾炎、美国高血压指南的制定。2017年受邀成为KDIGO国际肾小球肾炎临床实践指南以及肾脏病高血压临床实践指南修订的建议专家。吕教授介绍在年初就完成会议共识的编写，将在《国际肾脏病杂志》发表。

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IgAN的发病机制非常复杂

吕教授介绍，IgA肾病的发病机制非常复杂。它不像膜性肾病、狼疮肾炎、血管炎，发病机制比较统一：有一个经典的抗原、有一个抗体，是经典的自身免疫性疾病。对IgA肾病，更多的认识是一个综合症，而不是单一疾病；不同的种族，IgA肾病也存在差别，譬如东方人经常见到新月体的形成，而西方人几乎见不到。因此，西方国家的很多疾病机制研究是不是适合中国的患者，这本身就值得商榷和讨论：

1. 半乳糖缺陷的IgA1：吕教授介绍科室检测上千患者均出现IgA1的半乳糖缺失，是一个非常有用的标记物，但不敢说就是关键的发病机制，因为没有适合的动物模型（IgA分子铰链区的形成只有在黑猩猩才有）验证。

2. IgG型抗糖抗体：吕教授所在实验室花费7年的时间探索，才能稳定的检测IgG型抗糖抗体，但是发现在IgA肾病患者里IgG型抗糖抗体升高占比非常少，也就是说对大多数IgA肾病患者可能不能考虑为经典的自身免疫性肾脏病。

3. 补体的激活：吕教授科室近3年的研究，发现患者从分子遗传学角度还是发病机制角度来说，补体的激活参与了IgAN的发生和进展。因此，IgAN发病机制可能不像西方提出的经典自身免疫疾病学说，更倾向于免疫介导炎症性疾病。

综上所述， 吕教授对IgA肾病发病机制的考虑，首先是肠道或者皮肤黏膜产生IgA分子，由于IgA分子半乳糖的缺失容易聚合形成免疫复合物（成分非常复杂，包括抗糖抗体、致病性抗原微生物抗体、配体CD89等），最后在肾脏沉积，引起补体的激活和炎症的反应。

IgAN的治疗措施

吕教授认为，IgA肾病最经典的、最安全的治疗模式仍然是支持治疗：血压的控制和使用RAAS阻断剂，东、西方足量RAAS阻断剂治疗效果差异较大。低盐控制对于增强RAAS阻断剂抗蛋白尿疗效非常重要。研究表明，IgA肾病患者高盐饮食引起肾脏局部RAAS激活，是导致RAAS阻断剂治疗不佳的重要原因。而严格的饮食控制和足量RAAS阻断剂，可以使得50%以上患者达到蛋白尿缓解而不必要使用激素等其他治疗，就可以达到治疗目标。因此，吕教授强调医生在临床上应给予IgAN患者详细解释低盐的重要性，并严格监督患者控盐。

由北京大学肾脏病研究所牵头发起的70多家国际多中心的TESTING研究显示：激素对于IgAN治疗，不仅可以降低蛋白尿，同时可能减少三分之二以上的肾脏终点事件的风险，但是14.7%患者出现严重的致死或致残性不良反应，特别是感染问题不容忽视。因此，激素是一把双刃剑，在临床使用需要慎重，TESTING课题工作组目前还在继续开展研究，寻求更安全的激素治疗方案。

另外，多项研究均不支持现有免疫抑制剂和细胞毒药物在IgAN的治疗有效性和安全性，不建议作为其常规选择，除非是合并新月体且临床进展迅速的 IgA 肾病患者选择环磷醯胺或吗替麦考酚酯。

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IgAN未来治疗策略

基于既往的研究和体会，吕教授认为未来治疗IgA肾病主要方向：1. 黏膜免疫抑制剂；2. 补体阻断剂（有效，但非常昂贵，Eculizumab年治疗费用在200万元人民币）；3. 抗炎症反应。抑制炎症方面除激素外可以考虑羟氯喹、雷公藤制剂。羟氯喹在单中心研究中显示对IgAN治疗有效，但远期对肾功能作用还不清楚，需要进一步研究。

吕教授在讲座最后介绍了新一代的雷公藤制剂昆仙胶囊，在增强雷公藤疗效的同时明显减少其副作用。昆仙胶囊具有类激素作用、抗炎功效和免疫抑制作用，与IgAN现在的机制研究倾向认为是一种免疫炎症性疾病学说相符合。目前在临床应用中，发现RAAS阻断剂使用后复发的IgA肾病患者， 使用昆仙可以很好的降低尿蛋白、控制疾病进展。因此，北京大学肾脏病研究所将携手澳大利亚乔治健康研究所开展昆仙胶囊治疗高危IgA肾病的疗效与安全性的国际多中心RCT研究。昆仙胶囊有望成为第一个中国自主研发、具有自主知识产权的写进IgAN国际指南的治疗药物。

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昆仙胶囊 – 降蛋白尿的新选择

昆仙胶囊由广药集团陈李济制药厂与重庆中药研究所（原四川中药研究所）共同研发，于2006年上市、2017年进入全国医保，是科技部「九·五」国家中医药重点科技攻关项目唯一成果，中药复方标准化范例工程。

在雷公藤片、昆明山海棠片的基础之上，经过数十个中医方剂与上百个中药的配伍与组方研究，综合考虑多方面问题的基础上，最终确定的昆仙胶囊中药复方。该组方一方面能拮抗传统雷公藤制剂的不良反应，同时获得了显著的「增效」效果。

昆仙胶囊的传统药理作用主要是补肾通络、祛风除湿，而现代药理作用主要包括全程干预的免疫抑制作用、多靶点的抗炎作用、类激素作用、骨保护作用、肾足细胞保护作用，同时又具有一定的免疫调节作用等。

昆仙胶囊优于雷公藤的三大物质基础：中药复方、制剂工艺与质量控制、治疗窗定量控制。因此，与传统的雷公藤制剂相比，昆仙胶囊具有更高效、更安全、更优质的特点。

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